经导管主动脉瓣置换术后病人真实体验质性研究的Meta整合

严 晗,白阳娟,马 芳,王熙婷,谭钧旸

昆明医科大学第一附属医院,云南650032

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)是临床常见的心脏瓣膜疾病之一,随着人们年龄的增长,AS患病率逐渐增加。据统计,<40岁的病人AS患病率为0.17%,40～64岁AS患病率为0.37%,65～85岁AS患病率为0.43%,≥85岁AS患病率为0.47%[1],严重的AS高风险病人1年内死亡率为30%～50%[2]。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是AS的常用手术方式之一,指经导管将人工心脏瓣膜置入病变的主动脉瓣处,替换原有的病变主动脉瓣,以实现功能替代[3]。TAVR较传统外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR)具有安全性好、创伤小的特点,且随着其适应证的不断扩大,日益成为AS的一线治疗方法,特别是针对老年高风险AS病人。研究显示,经TAVR治疗可改善病人的生活质量和生存率[4-6]。但也有研究发现,TAVR术后病人会出现负性情绪和不良体验[7-8],而负性情绪会影响病人的生活质量和治疗依从性,增加老年人的死亡风险[9]。因此,对TAVR术后病人的心理状况和真实体验进行研究,以便医务人员制定、实施有效的干预措施,促进病人的心理康复,具有重要的临床意义。目前,国内外已有关于TAVR术后病人体验的质性研究,由于研究对象身体状况和心理教育的个体差异性,单一研究结果并不能全面反映病人的真实体验。鉴于此,本研究通过Meta整合的方法,对TAVR术后病人真实体验的质性研究进行整合,探讨病人术后的真实感受,为医护人员后续制定干预措施,提高病人生命质量提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

基于澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心推荐的PICoS模型确定文献纳入标准。1)研究对象(population,P):经TAVR治疗的病人;2)感兴趣的现象(interest of phenomena,I):TAVR术后病人的生活、经历等的真实体验;3)研究情景(context,Co):TAVR术后病人在院或出院后在社区或家中居住;4)研究方法(study design,S):质性研究和混合性研究中的质性研究部分,包括现象学研究、扎根理论研究、叙事性研究等各类质性研究方法。

1.1.2 排除标准

1)非中文、英文文献;2)重复发表或信息不全的文献;3)无法获取全文的文献;4)未涉及术后体验的文献。

1.2 检索策略

基于PICoS、主题词和自由词、“AND”“OR”运算、通配符建立检索策略。以“经导管主动脉瓣置换/经导管主动脉瓣植入”“真实体验/体验/感受/需求/期望/认知/态度/心理”“质性研究/定性研究/混合性研究”为中文检索词;以“TAVR/TAVI/transcatheter aortic valve replacement*/transcatheter aortic valve implantation*”“need*/expectation*/cognition*/attitude*/feeling*/experience*/psychology*”“qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study*”为英文检索词,计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)及中国生物医学文献数据库(CBM)等中文数据库及PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL等外文数据库从建库至2023年1月31日收录的关于TAVR术后病人真实体验的质性研究。此外,对纳入研究中的参考文献作进一步的追踪补充,以获得更多的文献。以PubMed为例,检索策略为:(TAVR/TAVI/transcatheter aortic valve replacement*/ transcatheter aortic valve implantation*) AND (need*/expectation*/cognition*/attitude*/feeling*/experience*/psychology*) AND (qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study*)。

1.3 文献筛选

采用EndNote 20文献管理软件将检索到的文献去重,由2名经过循证护理培训的研究人员按照文献的纳入和排除标准对文献进行独立阅读和筛选,将2名研究人员纳入的文献进行交叉核对,若出现意见不一致则由第3名研究人员协助判断,最终确定纳入的文献。

1.4 文献的质量评价

由2名研究人员独立采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[10]对纳入文献进行质量评价,有分歧时双方进行探讨,未达成共识则由第3名研究者仲裁。该质量评价从方法学与哲学基础、研究问题、资料代表性、资料收集与分析方法、结果阐释等10项内容作出评价,每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。若10项内容的结果均满足“是”,则该文献等级为A级,发生偏倚风险最小;部分满足则文献等级为B级,偏倚风险中等;全部不满足则文献等级为C级,偏倚风险高。最终纳入研究的文献质量等级为A级或B级,排除质量等级为C级的文献。

1.5 资料提取与分析方法

采用JBI循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法对文献结果进行分析整合[11]。由2名研究者独立进行资料提取,提取内容包括作者、国家、研究方法、研究对象、情境因素、感兴趣的现象及研究结果。将2名研究者提取的资料进行交叉核对,若存在意见不一致的地方则咨询第3名研究者共同讨论决定。研究者通过反复阅读理解、分析、比较、解释研究结果,将其意义进行归纳汇总,形成新的类别,再将新类别归纳为整合结果,产生新的解释,更客观地诠释现象,使其更具说服力和影响力。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得相关文献135篇,剔除重复文献后获得86篇;通过阅读题目和摘要,排除非质性、混合性研究中未对质性部分作出阐释、与研究主题无关、重复发表、非中文及英文的文献后纳入文献18篇;经全文阅读后,最终纳入5篇文献[7-8,12-14],其中3篇现象学研究[8,12,14]、1篇扎根理论研究[7]、1篇混合性研究[13]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的方法学质量评价结果与基本特征

文献质量评价结果中3篇质量等级为A级,2篇质量等级为B级,文献质量评价结果见表1。纳入5篇文献的基本特征见表2。

表1 纳入文献的方法学质量评价结果

表2 纳入文献的基本特征

2.3 整合结果

本研究在纳入的5篇文献中共提炼出15个研究结果,将相似的研究结果进行归纳整合,最终形成8个新的类别,综合得出4个整合结果。

2.3.1 整合结果1:TAVR术后病人自我重建体验

2.3.1.1 类别1:日常生活的重建

病人在行TAVR术后能明显感到身体功能好转的变化(“我几乎没有肌肉,但现在我有了一些力量,让我可以继续前进”“晚上非常可怕,因为当我躺下时,我必须在2～5 min后再次坐起来喘气,这使得我无法入睡,但现在我睡得很好”[14]);症状减轻(“嗯,我知道我感觉很好,因为我没有气喘吁吁”[13]);生活恢复正常,可以完成之前无法完成的事情(“节奏不再那么快了,所以需要更多的时间,但这并不重要,这只是1个细节,你必须感谢你能穿上外套,出门购物。不仅如此,我认为散步很美妙”[14]);延长了预期寿命(“我想我的寿命延长了2～3年”[8])。

2.3.1.2 类别2:自信心的重建

TAVR术后病人表示可以独立完成一些事情使他们感到恢复了自信(“现在我觉得我的生活质量很好,我又把车开出来了,可以开车去店里,所以没有问题,我自己能应付”[7]);家人、朋友的支持和鼓励促进病人自信心的重建(“如果没有我的丈夫,事情不会进展得那么顺利”[8]);身体功能的重建也进一步使病人恢复了自信(“不,我真的很高兴,感觉就像我能做的那样,我不需要害怕,真的,一切都变得更加平静,我不害怕一人在家,而且我不怕出去,我每天都出去,试着走1 h”[12])。

2.3.2 整合结果2:TAVR术后病人情绪体验

2.3.2.1 类别3:负性情绪

有病人表示对TAVR的结果感到失望(“每个人都告诉我TAVR会让我重获新生”“我曾对任何问我这个问题的人说,如果我知道这是如此艰难,我可能不会同意做TAVR”[7]);TAVR术后病人感到虚弱,无法自理(“最糟糕的事情是感到如此虚弱和被忽略……我很怀疑我还会再做1次TAVR哦,我一直在挣扎!刚醒来就很难受,我只想睡觉。站起来也很艰难,我摔倒了。我以为我再也不能走路了。感到如此无助,是的,我完全受他们摆布……他们强迫我站起来,这很糟糕,但这是我的救赎”[7]);感到被孤立,无法保持独立(“我到哪儿女儿都跟着我。我不能再开车了,因为我的视力和听力都不好,而且我还有糖尿病”[7]);疾病和手术打断了我对未来的计划所带来的负面体验(“它打扰了我的生活”“事情不像以前了,我不再是以前的女朋友了”“我只能跟我的身体睡觉”[8])。

2.3.2.2 类别4:正性情绪

病人对自己可以接受TAVR充满感激(“我只是很感谢一切都结束了,嗯,在隧道的尽头有了一束光,这是以前没有的”[12]);对现在的自己感到安心和有保障(“我感觉我可以做我想做的事,去我想去的地方,不被打扰,不担心任何事情,你知道,像胸痛之类的”[12]);惊讶于原来TAVR是如此简单(“这没什么,就像别人问我时我说的那样,只是小菜一碟,一切都很顺利,我几乎在回家之前就痊愈了”[7]);珍惜新的生活(“是的,我感觉我的生活又回来了一点,我得到了另一个机会,我会试着好好利用它,并记住我实际上又得到了一个机会。我会更努力地做事情,我不再等待做任何事情”[7])。

2.3.3 整合结果3:TAVR术后病人身体康复体验

2.3.3.1 类别5:康复体验有差异性

有的病人得到快速康复(“手术进行得很顺利,我之后没有再出现问题,也没有疼痛,我恢复得很快,医院的工作人员都认为这个速度异常快……”[7]);有的病人受并发症或其他疾病的影响,感到康复困难(1例慢性阻塞性肺疾病的病人说:“当然,我现在仍然有呼吸困难,而且呼吸困难没有得到改善,但我还是能感觉到与过去有很大不同”[7]);病人感到康复进展缓慢,并没有预想得那么顺利(“预计住院3 d变成了3个月”[7]);病人在TAVR术后的第1阶段感到虚弱和疲惫(“这很困难,因为我没有任何力气。我太累了,非常累。我不得不在白天睡觉休息,我觉得我的精力减少了”[7])。

2.3.3.2 类别6:影响病人康复的因素

病人缺乏疾病相关知识,这使他们感到担心和焦虑(“我仍然害怕有什么东西会松动”“我害怕做很多事情,会担心我的心脏会出现什么反应”[8]);对出院后的护理感到不满意,尤其是缺乏与医护人员的沟通[8];缺乏康复支持(“这不符合我的工作时间表”“很遗憾没有提供”[8])。

2.3.4 整合结果4:TAVR术后病人疾病应对体验

2.3.4.1 类别7:积极和充满希望

病人表示对未来是充满希望的,对生活是充满热情的(“期待春天给人希望,期待夏天能够修剪草坪”“我记得去年,当我拿出圣诞烛台时,我以为这是最后1次了。当我上周再次把它们拿出来时,我想:天哪,我相信我可以再多用几年,我不敢肯定,但我想我还有几年的时间”[7]);尽管康复缓慢,但仍乐观对待(“昨天我从医生那得到了好消息。他说:你可能要花一整年的时间才能康复。所以我认为这是一线希望,你认为你马上就会好起来,但这需要时间……没关系”[7])。

2.3.4.2 类别8:坦然接受

病人表示以他们的现状来说他们选择只活在当下(“当你变老的时候,你不会想太多以后的事,你会更多地回顾过去发生过的事情。你不会对未来想太多,你知道未来会怎样”[8]);尝试接受,不后悔(“我不后悔,但我希望它能够持续很多年”[8])。

3 讨论

3.1 让病人充分参与到共享决策中,以改善TAVR术后自我重建体验及身体康复体验

本研究整合结果显示,AS病人表示经TAVR治疗后身体功能和自信心均得到改善,但也有部分病人表示对术后康复感到失望。很多病人对自己能接受TAVR表示感激,并对预后感到满意,失望的病人主要是受并发症或其他疾病的影响,使病人没有感受到症状的改善或减轻,对预期结果期望值过高可能是影响病人对术后结果满意度的主要因素之一。建议让病人参与到共享决策中,发挥病人的自主权,与医护人员达成共识,了解其相关的预后信息可以帮助病人做出合理的预判,减少决策后悔[15]。为病人提供足够的疾病与康复相关知识及支持,降低病人对术后康复的期望值,帮助病人调整生活和工作等方面的平衡,以促进病人康复。再者,TAVR病人大多数年龄较大,可能存在认知衰退,并有明显的共病,医护人员应考虑个体差异性,了解病人需求,帮助病人建立正确的术后认知。

3.2 提供跨学科管理,改善TAVR术后病人情绪体验

本研究整合结果表明,TAVR术后病人出现一系列复杂的心理反应,除了感激、安心和自信等正向情绪外,还出现了失望、担忧、虚弱和孤立等负性情绪。结果显示,术后病人的康复呈现差异性,这可能与老年病人年龄大、身体机能下降、并发症以及多种疾病共存有关。康复缓慢带来的是病人无法回归日常生活,需要依赖家人或朋友的帮助,这使得病人无法保证其自主权,家人的过度保护使得病人缺乏独立性,进一步加重了病人的负性情绪,而负性情绪又会进一步影响病人的康复和治疗依从性[16]。病人表达了自己想要独立完成一些事情的意愿,从中病人可以获得自信心,从而进一步促进病人的康复和遵医行为。建议医护人员采用跨学科管理模式[17],内容包括心理干预、术后康复、并发症管理及生活方式指导。术前及术后均采用针对性措施,帮助病人提高活动能力、调节情绪、预防病人认知功能下降,并改善虚弱程度[18]。对家属进行健康教育,鼓励家属参与对病人的管理,充分了解病人的意愿,明确病人的能力范围,给予病人信心和鼓励,适当给病人提供帮助。

3.3 提供个体化健康教育及延续性护理,改善TAVR术后病人生活质量

本研究整合结果表明,TAVR术后病人不论在住院期间还是社区居家期间,心理和生理均受到不同程度的影响,体验呈多样性。研究显示,负性情绪、社会支持、术后规律运动和康复锻炼是影响病人生活质量的重要因素[16,19-20]。但由于个体的差异性,建议医护人员应根据病人的具体情况建立病人个人档案记录,包括病人的基本信息、文化、病情程度、生活习惯、兴趣爱好和心理状况等,针对性地为病人提供个体化的延续性护理干预方案,给予正确的运动和康复指导,引导病人积极应对术后问题,提醒病人按时复查,改善病人生活质量,帮助病人顺利从医院过渡到社区或家庭。延续护理可有效提高病人的生活质量并改善预后[21-22],但目前国内外对TAVR术后开展延续护理方案的研究较少,鉴于延续护理对病人预后的影响,建议国内可以加大对延续护理应用于TAVR术后的临床研究,促进病人快速康复。

4 小结

本研究采用Meta整合的方法对TAVR术后病人真实体验的质性研究结果进行整合和分析,帮助医护人员更全面、深入地了解病人对TAVR术前、术后生活及术后康复的体验、感受和观点。TAVR术后病人的体验是多样性的,建议让病人充分参与到共享决策中,帮助病人对术后康复作出合理预判及对支持做到充分利用;提供跨学科管理,改善病人的负性情绪,促进心理康复;提供个体化的健康教育,开展延续护理,促进病人康复,提高病人的生活质量。本研究的局限性在于纳入2篇质量等级为B级的文献,未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况,这可能导致文献质量有偏倚的可能;并且纳入的文献较少,各文献纳入对象样本量也较少,使整合结果的全面性、科学性和结果的诠释受到一定影响。但研究结果仍然可以为医护人员制定干预计划提供一定借鉴和帮助,在将来的研究中,建议主要围绕改善TAVR术后病人体验的针对性干预方案开展研究。