体育运动改善原发性高血压的系统评价再评价

颜一博,何 非

1.安徽医科大学第二临床医学院,安徽230601;2.安徽医科大学第二附属医院

原发性高血压(essential hypertension)是以动脉血压持续升高为主要表现的临床综合征,为心脑血管疾病的诱发因素之一。随着社会的发展,人们生活态度、行为模式的改变和人口老龄化进程的加速,我国高血压患病率呈明显上升趋势,其中约90%为原发性高血压[1]。高血压作为我国重大的公共卫生安全问题之一,严重威胁着人们的健康[2]。我国高血压患病人群的治疗率、控制率较发达国家处于相对较低的水平[3]。体育运动作为高血压治疗的辅助措施之一,因其效果明显得到国内外多篇相关指南推荐[4]。体育运动通过改善高血压病人的生活方式,能一定程度降低收缩压与舒张压,减少降压药物的使用,从而提高病人的生存质量[5]。近年来,有关体育运动对原发性高血压病人血压水平干预效果的临床研究逐渐增加,涌现出不少相关的系统评价,然而不同的系统评价在制定文献纳入标准、选择评价方法、结局指标、判断证据等级等方面有所不同,得出的结论往往存在差异。本研究旨在使用标准的再评价方法,全面系统地评估体育运动干预原发性高血压效果的二次研究,挖掘高质量证据,辅助临床工作者进一步完善原发性高血压治疗策略。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1)研究类型:基于随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的系统评价或Meta分析。2)研究对象:符合现行指南中原发性高血压诊断标准,病人性别、年龄、地区、种族、病程长短等不限。 3)干预措施:试验组(体育运动干预组)采用单纯体育运动或体育运动联合降压药干预,对照组采用降压药治疗、常规护理或健康教育等措施。4)结局指标:主要结局指标为血压,包括收缩压、舒张压;次要结局指标为血脂、体质指数、心血管疾病死亡率、一氧化氮、内皮素-1、心率等。

1.2 排除标准

1)重复多次发表的文献;2)无法获取全文或文献数据不完整、无法提取的文献;3)系统评价的计划书或会议摘要;4)非中英文的文献;5)研究对象为同时患高血压和其他基础疾病(如糖尿病等)的病人。

1.3 文献检索策略

计算机检索EMbase、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database),检索研究体育运动对高血压病人血压干预效果的系统评价或Meta分析,检索时限为建库至2022年3月1日,同时手工检索纳入研究的参考文献。中文检索词:“原发性高血压/高血压病/高血压/”“体育锻炼/运动/体育活动/有氧运动/抗阻运动/间歇运动/太极/五禽戏/八段锦/气功”“系统评价/ Meta分析”。英文检索式:(hypertension OR high blood pressure OR blood pressure OR essential hypertension) AND (physical activity OR exercise OR aerobic exercise OR resistance training OR interval training OR Chinese exercise OR eight-section brocade OR Baduanjin OR Taiji OR Qigong) AND (systematic review OR Meta-analysis)。以PubMed为例,其具体检索策略如下。

#1 hypertension[MeSH Major Topic]

#2 hypertension[Title] OR high blood pressure[Title] OR blood pressure[Title] OR essential hypertension[Title]

#3 physical activity[MeSH Major Topic]

#4 exercise[MeSH Major Topic]

#5 physical activity[Title] OR exercise[Title] OR aerobic exercise[Title] OR resistance training[Title] OR interval training[Title] OR Chinese exercise[Title] OR eight-section brocade[Title] OR Baduanjin[Title] OR Taiji[Title] OR Qigong[Title]

#6 Meta-analysis[Publication Type]

#7 systematic review[Title] OR Meta-analysis[Title]

#8 #1 OR #2

#9 #3 OR #4 OR #5

#10 #6 OR #7

#11 #8 AND #9 AND #10

1.4 文献筛选及资料提取

2位研究员使用同一检索策略,按照纳入、排除标准独立筛选文献。筛选完成后,2位研究员将提取的文献信息交换核对,缺失的文献资料通过与作者联系获取。如遇分歧,则交由第3名研究员判定。提取内容:1)基本信息(文献发表年份、作者信息、研究对象、两组干预措施、盲法、结局指标等);2)系统评价的评价方法与评价结果;3)系统评价对结局指标的统计分析结果。

1.5 评价方法

1.5.1 报告质量评价

采用系统综述和荟萃分析优先报告的条目(preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses,PRISMA)。对纳入的系统评价进行文献质量报告评价[6],判断作者是否对声明条目内容进行报告并记录判断依据。

1.5.2 方法学质量评价

采用修订后的多项系统综述评价方法(revised assessment of multiple systematic reviews,R-AMSTAR)对纳入的文献进行方法学质量评价[7]。R-AMSTAR共11个条目,每个条目都有具体的标准,各条目按评价清单说明要求评为1～4分,总分为11～44分。

1.5.3 证据质量评价

采用GRADE证据分级方法对纳入的系统评价进行质量评价[8],影响GRADE证据质量的降级因素包括局限性、间接性、不一致性、不精确性和发表偏倚。

1.6 统计分析方法

依据上述3种评价方法对纳入的系统评价结果进行定性总结概括,剔除系统评价之间的重叠数据后,再根据研究目的重新分析归纳。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献850篇,经逐层筛选最终纳入16篇合格文献[9-24]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究包括中文5篇、英文11篇,全部为期刊公开发表文献。对纳入的RCT进行方法学质量评价,4篇采用Jadad量表或改良Jadad量表、8篇采用Cochrane 推荐的偏倚风险评价表、1篇采用A3-item Questionnaire,1篇采用IQWiG GM 4.0,1篇采用The PEDro Scale、1篇未进行方法学质量评价。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 主要结局指标:收缩压和舒张压

纳入的16篇系统评价中,15篇合并分析了体育运动干预前后收缩压和舒张压的变化值,1篇分析了体育运动干预前后收缩压变化值,结果显示,体育运动干预组较对照组收缩压或舒张压降低幅度更大。其中2篇显示体育运动联合药物治疗干预组与药物治疗对照组相比收缩压及舒张压降低效果好,2篇显示体育运动干预组与药物治疗对照组相比降低收缩压及舒张压的效果差异无统计学意义,2篇提出达到降低收缩压及舒张压最佳效果的运动策略,1篇报道了运动周期超过12个月后体育运动干预组与对照组相比降低收缩压及舒张压的效果差异无统计学意义。

2.4 次要结局指标

2.4.1 体质指数

5篇系统评价合并分析了体育运动对原发性高血压病人体质指数改善的效果,3篇显示体育运动干预组体质指数改善效果优于对照组,2篇显示体育运动干预组与对照组体质指数比较差异无统计学意义。

2.4.2 血脂

3篇系统评价合并分析了体育运动对原发性高血压病人血脂的影响,结果均表明,体育运动干预组与空白对照组相比能显著降低原发性高血压病人血液中三酰甘油浓度,两组比较差异有统计学意义,而对总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白改变的差异是否具有统计学差异产生了分歧。

2.4.3 心率

2篇系统评价合并分析了体育运动对原发性高血压病人平静状态下心率改变,2篇表明体育运动干预组与空白对照组相比对心率降低干预效果差异有统计学意义,1篇显示差异无统计学意义。

2.4.4 不良反应

在纳入的16篇文献中,只有3篇报道了不良反应发生情况。Lee等[9]系统评价中提到干预组1例女性出现前庭神经炎,但通过讨论表明该不良反应与干预措施无关;Ve′ronique等[10]系统评价和Williamson等[14]系统评价纳入了同一篇RCT,报道对照组中有5例发生足踝水肿。

2.4.5 其他结局指标

2篇系统评价提出体育运动干预组心血管疾病的发病率和死亡率低于对照组;2篇系统评价提出体育运动干预组峰值运动能力(摄氧量)高于对照组;1篇系统评价体育运动干预组血液一氧化氮水平高于对照组、内皮素-1水平低于对照组,两组比较差异有统计学意义。

2.5 纳入系统评价的质量评价

PRISMA声明评价结果显示,16篇Meta分析的报告质量均为良;R-AMSTAR评价结果显示,纳入文献的方法学质量较高;GRADE证据质量评价显示,5个结局指标证据质量为高级,17个结局指标证据质量为中级,18个结局指标证据质量为低级,4个结局指标证据质量为极低级。

2.5.1 文献报告质量评价

参照PRISMA声明对纳入系统评价进行质量评价,结果显示,27个条目报告平均完整度为79.86%,最高为100.00%,最低为12.50%。PRISMA声明不同条目报告完整度≤50%认为报告信息缺失严重,纳入研究在条目5、条目8、条目16、条目23和条目27存在严重缺陷,详见表2。

表2 纳入系统评价的PRISMA报告质量评价

2.5.2 方法学质量评价

采用R-AMSTAR评价清单对纳入的系统评价进行方法学质量评价,单项条目满分4分。纳入的16篇文献中,没有1篇完全满足11个条目,其中评分最高40分,最低29分,平均33.19分,详见表3。

表3 纳入系统评价的方法学质量评价结果 单位:分

2.5.3 证据质量评价结果

对收缩压、舒张压、体质指数等44个结局指标进行证据质量评价,结果表明,结局指标证据等级多为中级或低级,详见表4。

表4 纳入系统评价的 GRADE 证据质量评价

3 讨论

循证医学通过科学统计方法,对大样本的临床试验数据进行量化分析,提炼可信度较高的研究证据辅助临床诊断和治疗方法的制定,从而进一步优化医学问题的解决方案。分析提炼多个RCT的系统评价或Meta分析的证据是公认的决策依据,高质量的系统评价结论可为医务人员提供更加科学、有效的决策指导[25]。本研究对近年来通过体育运动对原发性高血压改善效果的系统评价进行再评价,从而了解当前体育运动措施应用于改善原发性高血压改善治疗的近况,为原发性高血压病人进行体育运动作为辅助治疗措施的有效性提供高质量的循证医学证据。

3.1 研究意义

近年来,高血压作为全球各类疾病发生的最主要病因,病人数量不断增加,到2025年全球患高血压人数预计将达到15.6亿人[26-27]。高血压及其引发的一系列心血管并发症的治疗往往会给个人和社会带来沉重的医疗经济负担。因此,建立成体系的高血压的日常防控和诊疗方案至关重要。研究表明,使用多种低剂量复合降压药物联用方案对病人血压的控制效果和安全性优于常规的单一药物疗法[28]。同时,鉴于高血压的高患病率和长期服用药物对身体产生的负面影响,使用降压药物治疗以外的血压控制策略势在必行。此种情况下,增加体育运动在高血压病人生活中的占比,无疑是经济、高效的生活干预选择[29]。

3.2 结局指标总结

本研究显示,体育运动对原发性高血压的改善具有显著效果。定性合并分析纳入系统评价的结局指标,主要结局指标和次要结局指标的差异具有统计学意义,其中对收缩压和舒张压的干预效果一致。体质指数、血脂、心率等次要结局指标研究较少,研究结果一致性相对较低,但改善效果依然可见。体育运动对原发性高血压改善的因果关系得到证明。

3.3 质量分析

3.3.1 报告质量方面

依据PRISMA声明结果,纳入研究的系统评价大多数存在一定的报告缺陷。主要共性缺陷如下:1)未交代是否已有研究方案及其内容和获取途径,无法了解到研究已注册的研究信息,如注册号等;2)未提及资料库的检索方法,检索结果难以重现;3)对于其他分析的报告不完整,未完整解释异质性的来源;4)对研究层面和结局层面的局限性以及系统综述的局限性讨论不充分。

3.3.2 方法学质量方面

在方法学质量评价中,纳入研究的系统评价以下条目存在缺陷:1)前期试验设计严重缺失:R-AMSTAR声明要求,系统评价开展前应明确研究问题和纳入、排除标准。未提供前期设计方案,易导致偏倚风险升高。2)纳入标准设置不完善:评价者应根据文献的发表情况和语言等排除文献,纳入的系统评价大多数未说明评价者的检索是否受发表类型的限制,小部分系统评价未对灰色文献、专业注册库等进行全面检索。3)排除文献清单缺失:R-AMSTAR条目要求评价者提供排除文献清单以及排除文献具体的排除原因,但大部分系统评价未在正文或网络等附录资源中以清单、表格或图片的形式呈现排除的研究文献;4)未报道纳入系统评价的科学性:R-AMSTAR中条目要求研究者应该提供预先设计的评价方法,将全盲、双盲、随机方法、安慰剂对照、分配隐藏等实验设计作为评价者的评价标准,而大多数纳入的系统评价研究的随机对照试验或多或少存在未提到或未详细描述盲法使用的问题。

3.3.3 证据质量方面

本研究采用GRADE证据分级方法对纳入的系统评价进行评价,多数结局指标证据等级为中级或低级,主要原因包括:1)局限性,纳入研究在随机、分配隐藏和盲法方面存在较大偏倚;2)不一致性,不同研究置信区间的重叠程度较差,异质性大;3)不精确性,纳入研究样本量太小,置信区间较宽;4)发表偏倚:纳入研究漏斗图不对称,或纳入研究数量少且结果为阳性,存在较大的发表偏倚的可能。

3.4 对未来研究的启示

在对临床问题的实验研究中,实验结局指标的选取往往会因为研究者研究背景、研究思路、研究方向的不同而产生差异。使用不同的结局指标或者不同的评价工具对同一实验结果进行评价时,得出的结果很可能有所出入,使实验结果的横向比较受到影响,从而降低了研究价值[30]。原发性高血压是心脑血管疾病的主要致病因素之一,其最大的危害往往是造成人体重要脏器损伤,长期甚至会引发衰竭[31]。但纳入的16篇系统评价中均未使用合适的结局指标描述体育运动对人体器官损害的影响。因此,要全面了解体育运动对原发性高血压的改善效果,除了重视体育运动前后原发性高血压病人血压值的变化等直接结局指标,更应该在未来原始研究的设计中关注重要脏器损害情况、心脑血管并发症发生率、病人死亡率等终点指标,从而科学地评价体育运动对原发性高血压的改善效果。

3.5 优势与局限

本研究的优势在于使用了较为敏感的检索策略对国内外多个数据库进行了检索,保证了检索的全面性和准确性,同时因只纳入了RCT的Meta分析,从而确保了较高的证据等级。但也存在一定的局限性:1)绝大部分系统评价没有提供注册方案的信息,研究结果容易受利益关系的影响;2)因语言限制,只检索了语种为中文与英文的系统评价或Meta分析、未检索灰色文献,存在一定漏检风险;3)不同系统评价的研究对象在男女比例、年龄差异、体育运动类型、运动频率、强度等方面存在较大的异质性,降低证据等级;4)一般认为发表时间在5.5年内的系统评价或Meta分析最具时效性[32]。本研究纳入的部分文献发表时间较早,时效性降低。

4 小结

本研究通过研究体育运动对原发性高血压病人血压改善效果的系统评价进行再评价,中等质量的证据证明长期、规律的体育运动有助于控制原发性高血压病人的血压。同时,体育运动相较于其他高血压辅助治疗方法在降低心血管疾病风险、改善心脏功能指标、血脂水平等方面优势明显,且不良反应少、治疗成本低。但纳入的系统评价在方法学质量和证据等级方面有待提高,建议开展更多高质量的标准临床原始研究进一步证实结论。