不同健康教育方法对老年脑卒中病人日常生活活动能力影响的网状Meta分析

李蔼颖,孙 妍,郑 进,袁素平,张 瑾

1.成都中医药大学护理学院,四川610075;2.四川省医学科学院·四川省人民医院;3.四川省中医药科学院中医研究所·四川省第二中医医院

脑卒中是导致病人死亡和残疾的主要原因[1]。研究显示,全球每年新增脑卒中病人超过1 300万例[2],给病人家庭及社会带来了沉重的照顾负担和经济负担[3]。随着老龄化进程的加快,我国已成为脑卒中终身风险和疾病负担最重的国家[4]。近年来,60岁以上脑卒中病人的发病率显著增高[5]。有研究表明,我国60～69岁老年人脑卒中发病率高达35.9%[6]。虽然科技的发展带来了许多新的治疗方法和药物,但脑卒中后遗留的功能障碍,仍然使大多数病人不能独立生活,长期依赖照顾者,严重影响其日常生活活动能力[7]。良好的健康教育可提高病人的防范意识,树立正确的健康理念,自觉纠正不良生活方式,从而达到改善治疗和康复效果,提高日常生活活动能力的目的[8]。目前,用于老年脑卒中病人的健康教育方法各不相同,各种方法的优劣亦尚不明确。网状Meta分析是在传统Meta分析的基础上发展而来,其最大的优点在于可将直接比较和间接比较的证据合并,量化比较同一种疾病的不同干预措施,并根据某一结局指标对其优劣进行排序,确定最佳干预措施[9-11]。因此,本研究采用网状Meta分析方法,探讨不同健康教育方法对老年脑卒中病人日常生活活动能力的影响,以期为护理人员选择最优健康方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究对象为经头颅电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查确诊为脑卒中;年龄>60岁;2)对照组实施常规健康宣教,试验组实施不同方法的健康教育;3)结局指标采用Barthel指数评定量表对病人的日常生活活动能力进行评价,评价内容包括大小便控制、进食、洗澡、上下楼梯、步行活动等指标,总分100分,分数越高说明病人的自理能力越好[12];4)研究类型为随机对照试验(RCT)。

1.1.2 排除标准

1)重复文献;2)无法提取数据的文献;3)非中文、英文文献;4)病人意识丧失或出现精神障碍。

1.2 文献检索策略

计算机检索Web of Science、PubMed、the Cochrance Library、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM),检索年限均为建库至2022年2月28日。同时,通过追溯相关文献的参考文献,以获取未检索到的相关信息。采用主题词与自由词相结合的检索方式。中文检索词包括脑卒中、中风、脑缺血、脑梗死、脑出血、健康指导、健康教育、健康宣教、老年、老人等。英文检索词包括stroke、cerebrovascular accident、vascular accident,brain、apoplexy、brain infarction、cerebral hemorrhage、cerebral ischemia、health education、health promotion、stroke campaign 、aged、elderly、elder people、randomized contrial、RCT等。以PubMed为例,具体检索策略如下。

#1 stroke[MeSH]

#2 cerebrovascular accident*[Title/Abstract] OR CVA*[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR cerebral hemorrhage[Title/Abstract] OR cerebral ischemia[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 health education[MeSH]

#5 stroke promotion[Title/Abstract] OR educational activities[Title/Abstract] OR health promotion[Title/Abstract] OR stroke campaign[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 aged[MeSH]

#8 elderly[Title/Abstract] OR elder people[Title/Abstract] OR old folks[Title/Abstract] OR senior citizens[Title/Abstract] OR the aged[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomized controlled trial[Publication Type]

#11 randomized controlled trial[All Fields] OR RCT[All Fields]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND #9 AND #12

1.3 文献的筛选与资料的提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。过程中如有分歧,则通过讨论解决,若未能达成一致意见邀请第3方协商解决。文献筛选时,首先使用EndNote X9软件对检索到的文献进行剔重,再阅读题目和摘要,排除明显不相关的文献,然后进一步阅读全文,确定是否纳入。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容包括文章题目、第一作者、发表时间、研究中各组的样本量、病人年龄、干预措施、结局指标和测量数据、偏倚风险评价的关键要素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者对纳入文献的偏倚风险进行独立评价,各自完成后交叉核对结果,评价结果有分歧时,讨论解决或邀请第3方进行评价。采用Cochrane系统评价手册5.1.0版中推荐的偏倚风险评估工具,评价内容包括随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果等。每条标准均以“高风险偏倚”“低风险偏倚”以及“不清楚”来评价。

1.5 统计学方法

采用Stata 16.0软件进行数据分析与处理。本研究的结局指标为定量资料,采用均方差(MD)为效应分析统计量,并提供其95%置信区间(CI)。网状Meta分析中利用Network组命令进行数据预处理,对结局指标绘制网络证据图,对不同干预措施进行两两比较,按照累积排序概率曲线下面积(SUCRA)直观呈现各个干预措施为最佳干预的可能性,SUCRA取值为0～1,SUCRA值为1时,提示干预措施绝对有效;SUCRA值为0时提示干预措施绝对无效[13]。依据SUCRA值对干预措施进行优劣排序。当存在闭合环时进行不一致性检验。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索获得相关文献2 124篇,其中英文1 115篇,中文1 009篇,最终纳入14篇文献[14-27],涉及1 259例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表1,研究对象均为老年脑卒中病人,共纳入14个RCT,均为双臂研究,涉及12种健康教育方法。根据Cochrane系统评价手册 5.1.0版中推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献进行严格的质量评价,偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究偏倚风险评价结果

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 网状关系图

本研究共纳入14项研究,干预措施共12种,包括多样化健康教育、结构和心理授权联合教育、健康信念模式教育、健康赋权教育、家属参与同伴教育、互动式健康教育、个性化健康教育、动机性访谈、案例分析联合情景模式、健康教育路径、PDCA循环管理、常规健康宣教。网状关系图显示,PDCA循环管理与常规健康宣教比较的研究最多。纳入的研究均未形成三角形闭合环,说明仅存在间接比较。见图2。

图2 不同干预措施对日常生活活动能力影响比较的网状关系图

2.3.2 网状Meta分析结果

结果显示,家属参与同伴教育、健康教育路径、互动式健康教育、PDCA循环管理均优于常规健康宣教,家属参与同伴教育优于结构和心理授权联合教育,差异具有统计学意义(P<0.05)。此外,其他健康教育方法的相互比较均无统计学意义(P>0.05)。见图3。

图3 不同干预措施对日常生活活动能力影响比较的网状Meta分析

2.3.3 网状Meta分析结果排序

不同健康教育方法干预老年脑卒中病人日常生活活动能力的优劣顺序依次为:家属参与同伴教育(SUCRA=0.937)、PDCA循环管理(SUCRA=0.758)、健康教育路径(SUCRA=0.685)、互动式健康教育(SUCRA=0.652)、案例分析联合情景模式(SUCRA=0.527)、个性化健康教育(SUCRA=0.450)、动机性访谈(SUCRA=0.447)、多样化健康教育(SUCRA=0.438)、健康信念模式教育(SUCRA=0.399)、健康赋权教育(SUCRA=0.320)、结构和心理授权联合教育(SUCRA=0.313)、常规健康宣教(SUCRA=0.074)。见图4。

图4 不同干预措施日常生活活动能力比较结果排序

3 讨论

脑卒中是一种常见的脑血管疾病,与环境、遗传等因素密切相关。其发病机制复杂,通常突然发作,且随着疾病的进展,病人的神经功能会受到严重影响,致使运动功能受限,日常生活活动能力降低。健康教育可以帮助脑卒中病人掌握疾病预防、治疗和康复知识,对疾病进行早期干预,减少发作次数,降低致残率。本研究采用网状Meta分析法比较应用于老年脑卒中病人的各种健康教育方法,对形成规范化疾病教育管理,促进病人神经功能、运动功能及日常生活活动能力恢复至关重要。

3.1 纳入文献的方法学质量

本研究最终纳入14篇文献,在随机分配中,6篇使用了随机数字表法[14,16,18-19,24-25],3篇按干预方法分组[15,22,27],2篇按入院时间分组[17,20],1篇使用了抽签法[21],还有两篇仅提及随机[23,26],不清楚具体方法;可能由于此类干预研究的性质,很难对其采取盲法,纳入文献均未提及盲法,评为“不清楚”[14-27];所有纳入文献均报告了预先涉及的所有结局指标并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素。

3.2 网状Meta分析结果

网状Meta分析结果显示,在提高老年脑卒中病人日常生活活动能力方面,家属参与同伴教育、健康教育路径、互动式健康教育、PDCA循环管理干预均优于常规健康宣教,其他健康教育方法的相互比较差异均无统计学意义。12种健康教育方法,排序结果居前3位依次为家属参与同伴教育、PDCA循环管理、健康教育路径。家属参与同伴教育中,病人与同伴处于同一环境中,有着相似的需求和问题,在一起分享健康相关知识不受时间、地点的限制,可以更好地掌握康复护理知识。脑卒中的康复不仅靠病人自身,也离不开家庭的支持。家属的参与,可以引导、督促病人,提高康复治疗的积极性和有效性,达到改善日常生活活动能力的目的。另外,病人在治疗过程中,容易出现悲观、失落情绪,来自家属的关心、爱护能够给予病人支持和鼓励,帮助病人克服困难、重拾信心。此外,有研究表明,病人及其家属更容易接受病友的情感支持与言语劝说[28],但目前相关研究较少,需要更多研究证实其效果。PDCA循环管理由美国质量管理专家休哈特提出,之后经威廉·爱德华兹·戴明改进得到了普及。PDCA循环管理是全面质量管理的一种模式,包括计划、执行、检查、处理4个循环反复的步骤[29],已在临床护理工作中得到了广泛的应用。在老年脑卒中病人的健康教育中应用PDCA循环管理模式,可以保证教育的连续性、一致性和完整性,提高工作效率,提升健康教育效果,这也是改进教育方法的优势所在,能够让病人接受完整的疾病相关知识教育,正确认识自身疾病,调动其主观能动性,配合护理工作,提高日常生活活动能力。健康教育路径是一种有计划、有组织、有目标的教育方法,可以向病人提供系统且全面的教育内容[30]。健康教育路径按照“评估、计划、教育、评价”的模式,在充分评估病人情况的基础上,制定健康教育内容,对病人的行为进行量化指导,促进行为改变,提高了病人的健康素养,从而使其生活质量得到提高。但受文献质量限制,上述结论还需进一步验证。

3.3 本研究的局限性

首先,纳入研究的方法学质量普遍不高,偏倚风险评估多个条目均为不清楚。其次,尽管本研究全面检索了主要的中英文数据库,但纳入研究均来自国内,未发现符合纳入标准的国外研究。且本研究未综合考虑其他结局指标。最后,不同健康教育方法间缺乏直接比较结果,可能导致未来直接比较研究的结论与本研究结论之间存在差异性。

4 小结

本研究结果表明,在改善老年脑卒中病人日常生活活动能力中家属参与同伴教育、PDCA循环管理、健康教育路径方法更具优势。建议未来研究者应更多关注不同健康教育方法之间的直接比较,以弥补间接比较的不足。