维持性血液透析病人症状困扰、衰弱现状及影响因素

王 苑,姜 利,马 俊,童 辉,王李胜

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各种原因导致的终末期肾脏疾病替代治疗方式之一,具有病程长、高并发症发生率、高死亡率、高经济负担等特点[1]。长时间血液透析的病人会出现各种不适,症状困扰是由于疾病本身或并发症导致生理或心理的不适感[2]。研究显示,52.2%～71.8%MHD病人会出现疲乏、口干、皮肤瘙痒、皮肤干燥、睡眠障碍、便秘、食欲降低等症状困扰,严重影响病人的生活质量[3-4]。MHD病人由于疲乏、钙磷失调导致骨骼肌或关节功能降低等,使病人活动能力下降,从而导致衰弱[5-6]。据报道,衰弱在MHD病人中发生率为32.5%[7],会导致病人跌倒,降低病人生活质量,使病人再入院和死亡风险增加[5-6]。衰弱是一个动态过程,通过有效干预是可逆的[8]。本研究旨在调查MHD病人症状困扰影响因素,探讨MHD病人症状困扰与衰弱的相关性,为临床医护人员对MHD病人进行症状管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月—2020年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院三院区行MHD治疗的286例病人为研究对象。纳入标准:1)病人意识清楚,能与医护人员进行良好沟通,自愿参加调查,并知情同意;2)接受规律血液透析6个月以上,每周透析3次,或者每2周透析5次,每次透析时间为4 h;3)病人年龄≥18岁。排除标准:1)透析不规律,难以耐受4 h血液透析,预计存活期不足6个月的病人;2)近1个月有严重感染、创伤、心脑血管意外、严重胃肠道不适等并发症者;3)合并严重心、肺疾病者;4)存在恶病质病人。本研究已通过本院伦理委员会批准,且所有病人均签署知情同意书。为尽量降低问卷结果主观偏倚,问卷分发及调查均由同一人执行,嘱病人根据自身真实感受填写。本研究共发放调查问卷295份,实际收回有效问卷286份,有效回收率为96.95%。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计,调查内容包括2部分。1)病人基本资料:包括年龄、透析龄、婚姻状况、文化程度、工作现状、付费方式等;2)病人近1个月生化指标:包括血红蛋白、甲状旁腺激素、血清清蛋白、血磷水平。

1.2.2 MHD病人症状困扰量表

该量表由Weisbosrd等[9]研发,主要用于评估MHD病人最近1周内有无相关症状及症状困扰程度。包括30个条目,采用Likert 5级评分,根据症状程度从轻到重依次赋值0～4分,总分为0～120分,得分越高,表示病人症状困扰程度越高。研究显示,该量表在MHD病人中有良好的信效度[10-11]。

1.2.3 衰弱筛查量表(FRAIL)

该量表在MHD病人中有良好的信效度,应用较广泛[12]。量表包括疲乏、步行能力、阻力感、疾病情况和无明显诱因的体重下降5个维度,每个维度为1分,总分为5分,0分表示无衰弱,1～2分为衰弱前期,3～5分表示病人出现衰弱。本研究中该量表Cronbach′s α 系数为0.823。

1.2.4 主观综合营养评估量表(SGA)

该量表包括体重、体格检查、进食、胃肠道症状及功能异常5个维度,分成3个等级,A级为营养良好;B级为轻中度营养不良;C级为重度营养不良[13]。本研究中该量表Cronbach′s α 系数为0.811。

1.2.5 综合医院焦虑抑郁量表(HADS)

HADS分为焦虑情绪自评表和抑郁情绪自评表,均由7个问题组成,单号项目评分相加总分诊断焦虑,双号项目评分相加总分诊断抑郁。0～7分无症状,8～10分症状可疑,11～21分肯定存在症状。分值越高表示焦虑、抑郁可能性越高[14]。本研究中该量表Cronbach′s α 系数为0.805。

1.2.6 查尔森合并症指数(CCI)

采用CCI排除肾脏疾病合并症,1～2分为低并发症,≥3分为高并发症[15]。

1.2.7 日常生活能力量表(ADL)

ADL测评满分为56分,<14分为完全自理,15～20分为部分自理,≥21分为完全不能自理。

1.3 调查方法

研究者对纳入的研究对象进行问卷发放,面对面收集资料,问卷采用统一指导语,填写完毕后现场回收,如有疑问进行解释。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MHD病人症状困扰现状

本研究调查MHD病人286例,症状困扰发生率为20.6%～73.1%,症状困扰得分为(51.23±19.35)分,病人症状困扰数量为4～23项,症状发生率排名居前3位的是疲乏、入睡困难、皮肤干燥;症状困扰得分排名前3位的是疲乏、口干、入睡困难,见表1。

表1 MHD病人症状困扰频率前10位及症状困扰得分(n=286)

2.2 MHD病人症状困扰及衰弱的单因素分析

本研究调查MHD病人286例,症状困扰得分为(51.23±19.35)分。单因素分析显示,不同年龄、月收入、透析时间、合并症指数、营养状态、焦虑、抑郁、血红蛋白、甲状旁腺激素水平、血磷水平MHD病人症状困扰总分比较差异有统计学意义(P<0.05),286例MHD病人衰弱评分为(1.88±1.01)分,51例(17.83%)病人出现衰弱,143例(50.00%)病人出现衰弱前期,92例(32.17%)病人无衰弱。单因素分析发现,不同年龄、性别、文化程度、透析时间、合并症指数、营养状态、自理能力、焦虑、抑郁、血红蛋白、甲状旁腺激素水平、清蛋白水平的MHD病人衰弱评分比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 MHD病人症状困扰与衰弱的单因素分析 单位:分

2.3 MHD病人症状困扰与衰弱的相关性

Pearson相关性分析显示,MHD病人症状困扰与衰弱呈正相关(r=0.547,P<0.01)。

2.4 MHD病人症状困扰多因素分析

以症状困扰为因变量,以单因素分析中P<0.05的因素及衰弱总分作为自变量,进行多重线性回归分析,找出MHD病人症状困扰的影响因素。结果显示,透析时间、合并症指数、营养状态、血磷、衰弱总分为MHD病人症状困扰的影响因素(P<0.05),见表3。

3 讨论

3.1 MHD病人症状困扰现状

本研究显示,MHD病人症状困扰发生率为20.6%～73.1%,症状困扰得分为(51.23±19.35)分,病人症状困扰数量为4～23项,说明MHD病人经历多种症状困扰,影响病人生活质量,与李九红等[16]研究一致。本研究显示,MHD病人疲乏发生率和困扰程度最高,与张杰兰等[3]研究一致,疲乏与MHD病人贫血、营养状态、并发症、左旋肉碱缺乏、慢性炎症相关,疲劳使病人对他人依赖性增加,社交能力下降从而影响病人生活质量,临床工作者应该通过运动、认知疗法等非药物干预措施减轻病人疲乏发生率[17]。本研究结果显示,MHD病人口干症状困扰得分和发生率均较高,与郝艳华等[18]研究一致,MHD病人由于肾功能丧失导致病人尿量减少,病人对水的摄入量减少,从而导致病人口干。国外研究显示,MHD病人的性欲减退发生率较高[19],与本研究结果不一致,可能与国内病人较国外病人保守有关。本研究还显示,病人症状困扰的发生频率和困扰程度不一定成正比,如病人皮肤干燥发生率较高,症状困扰程度得分较低;易怒发生率较低,但是症状困扰程度得分较高,提示临床工作者不仅要关注病人症状发生频率或严重程度,更应该进行全面症状评估。

3.2 症状困扰与衰弱相关性

本研究显示,症状困扰与衰弱呈正相关(r=0.547,P<0.01)。探究原因可能为:1)国内外研究均显示MHD病人衰弱与病人生活质量相关[20-21],且衰弱对病人生活质量影响最大的是疲乏[21]。本研究显示,疲乏发生率和症状困扰得分较高。2)衰弱量表包括疲乏、步行能力、阻力感、疾病情况和无明显诱因的体重下降。衰弱病人疲乏、活动耐力下降,这些都会导致病人出现症状困扰。3)有研究显示,高龄、抑郁、肌少症是MHD病人衰弱的危险因素[22-23],故衰弱病人的症状困扰较高。

3.3 MHD病人症状困扰的影响因素

本研究结果显示,透析时间、合并症指数、营养状态、血磷、衰弱总分为MHD病人症状困扰的影响因素(P<0.05)。透析时间越长,病人并发症越多,肾功能丧失,容量负荷增多,血管钙化及肾性高血压使得病人出现心力衰竭,从而导致病人活动耐力下降,病人出现疲乏。随着透析时间的延长,病人大多数合并周围神经病变,如不宁腿症状,这些都是随着透析时间的延长,病人出现并发症、出现症状困扰的原因。Karasneh等[24]研究发现,MHD病人合并症是症状困扰严重程度的预测因素,与本研究结果一致。但郝艳华等[18]研究发现,MHD病人症状困扰与合并症指数无关,此差异有待通过大样本、多中心不同调查工具进行研究。有研究显示,MHD病人营养不良发生率为28%～54%,与透析营养成分丢失、病人体内炎症反应、透析充分性及代谢性酸中毒相关[25]。研究表明,营养不良不仅会导致病人疲乏,而且与其生活质量密切相关[25]。研究显示,血磷在病人血钙、甲状旁腺素调节中起关键作用[26]。血磷升高会导致病人皮肤干燥及瘙痒等症状困扰[27]。因此,临床工作者应该加强低磷饮食宣教及药物处方建立,加强监测,减少高磷血症发生,从而减轻MHD病人症状困扰。