小剂量美西律致左束支传导阻滞1例

杨伟　葛同军

【摘要】   美西律作为常用的抗心律失常药物之一，用于QT间期延长的室性心律失常的治疗。本文报道1例高龄不稳定心绞痛患者，心电图显示：频发室性早搏（QT间期延长），加用小剂量美西律（2次/d，100 mg/次，口服），1 d后即出现左束支传导阻滞。因此，对于老年患者，特别是高龄患者，如出现心律失常，要认真权衡该不该应用美西律，是否可用稳心颗粒、美托洛尔等其他抗心律失常药物代替。如果应用美西律，即使从小剂量开始，用药过程中也应密切观察心率和心电图，以免意外发生。

【关键词】  QT间期延长； 室性传导阻滞； 美西律； 左束支传导阻滞；β受体阻滞剂；美托洛尔

中图分类号：R541.7        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）17-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.044

随着人口老龄化的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）发病率日益增加，心律失常的发病率亦逐年增高。美西律是治疗室性心律失常的常用药，但剂量过大或过长时间大量服用，可影响心脏传导系统，较常见的有房室延长或传导阻滞[1]，常规治疗量偶可引起窦房结功能抑制、房室传导阻滞、室内传导阻滞[2]。本文报道1例小剂量美西律致左束支传导阻滞。

1    病例资料

患者，女，82岁，因反复发作性胸闷、胸痛10余年，加重伴心慌1 d于2021年2月28日入院。患者10余年前开始出现胸闷、胸痛，一般在上楼或快步行走时出现，休息10 min左右或舌下含化硝酸甘油3～5 min可缓解。当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无鼻塞、流涕，无咽痛、发热，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无意识障碍，无四肢麻木无力。就诊于曲阜市人民医院，经检查肌钙蛋白、N-末端利钠肽、心肌酶、血脂、血糖、心电图、冠脉CTA等，诊断为“冠心病、心绞痛”。其后长期口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯胶囊等药物治疗，平时病情基本稳定，仅偶尔劳累时出现胸闷、胸痛，舌下含化硝酸甘油或速效救心丸很快缓解。本次入院1 d前因劳累再次出现胸闷、胸痛，伴心慌，呈持续性，休息后不能缓解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，遂来院就诊，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入院。患者近1 d来，精神差，食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史10余年，收缩压最高达160 mm Hg，平时口服氨氯地平片等药物治疗，血压控制可。否认2 型糖尿病病史。无吸烟饮酒史。入院时查体：体温36.4 ℃，呼吸18次/min，脉搏73次/min，血压 165/93 mm Hg。意识清晰，精神差，语言流利，高级皮质功能检查正常。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm大小，对光反射灵敏，双眼球运动自如，双侧眼睑无水肿、黄染、充血。双侧面纹对称，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线上，心率78 次/min，心律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩痛。四肢肌力、肌张力均正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查，心电图示：窦性心律，室性早搏，偶呈短阵室速，左室面高电压，ST-T改变（图1）。遂急查肌钙蛋白、N-末端利钠肽、心肌酶等，结果回示：心肌肌钙蛋白T（cTnT）10.88μg/L（参考范围0～100μg/L） ，N-末端利钠肽（NT- proBNP）1 297.68 ng/L（参考范围<1 800 ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.88μg/L（参考范围<5 μg/L），均在正常范围。心脏彩超示：升主动脉内径（AAO）：30 mm，左房内径（LA）：31 mm，右室内径（RV）：22 mm，室间隔厚度（IVS）：6 mm，左室舒张末期内径（LVDD）：55 mm，左室后壁厚度（LVPW）：6 mm，右室横径（RA）：32 mm，主肺动脉（MPA）：20 mm，各瓣口最大血流速度：AV 101 cm/s，MVE 63 cm/s，MVA 94 cm/s。左室收缩功能测值（用M型Tcich方法）：SV 55 mL，EF 67%，FS 35%。组织多普勒测量：二尖瓣环（间隔侧）运动速度，E波

2    讨论

随着人民生活水平的不断提高，人口老龄化的发展，高血压、高脂血症、糖尿病发病率明显提高，由此导致的冠心病发病率亦日益增加。心律失常是冠心病常见的并发症之一，由冠状动脉管腔狭窄或闭塞导致的心肌缺血或梗死后的瘢痕组织诱发。伴随着冠心病发病率的逐年增高，心律失常的发病率亦明显增加[3-4]。频发室性早搏作为冠心病常见的心律失常类型，是指室性早搏次数≥5次/min。由于心脏跳动的节律紊乱，常引起心慌、胸闷等临床症状，若疾病未及时控制，甚至可诱发心力衰竭等，危及患者生命[5]。冠心病出現频发室性早搏治疗以扩冠、改善心肌缺血、改善心肌代谢、稳定保护心肌细胞等为主，同时可加用抗心律失常药物。

该患者因反复发作性胸闷、胸痛10余年，加重伴心慌1 d入院。入院时心电图示：窦性心律，频发室早，ST-T改变，有广泛心肌缺血表现。故给予心电监护，吸氧，抗血小板、降脂稳定斑块、降压、扩冠、改善心肌代谢、稳定保护心肌细胞等治疗。因患者心电图显示频发室早，且QT间期延长，故于入院第2天加用美西律、稳心颗粒、酒石酸美托洛尔抗心律失常治疗。服药第2天，再次复查心电图示：室性早搏消失，出现完全性左束支传导阻滞，停用美西律后左束支传导阻滞消失，故而考虑美西律引起左束支传导阻滞。停用美西律后，继续应用稳心颗粒、美托洛尔未再出现室内传导阻滞。患者经吸氧、抗血小板、降脂稳定斑块、降压、扩冠、改善心肌代谢、稳定保护心肌细胞及稳心颗粒、美托洛尔抗心律失常等治疗，可能随着心肌缺血的改善，频发室早、室内传导阻滞消失。

美西律又叫慢心律，属Ⅰb类抗心律失常药，其化学结构及电生理效应均与利多卡因相近似，能减低收缩期除极钠离子内流，抑制心肌传导纤维的自律性，缩短动作电位，相对延长有效不应期，降低兴奋性。治疗剂量对窦房结、心房及房室结传导影响很小。美西律不延长心室除极和复极时程，因此可用于QT间期延长的室性心律失常治疗中，对室性心律失常的有效率为64.2%。美西律一般维持量每日约400～800 mg，分2～3次服用。诸骏仁等[6]指出美西律抗心律失常最佳疗效剂量为400～800 mg/d，超过800 mg/d，其疗效不再提高。Roos等[7]通过兔及人的试验，认为美西律主要电生理作用为抑制“O”相除极最大速率及超射（overshoot），“O”相上升速度减慢及幅度降低，使传导速度减慢甚至形成阻滞。剂量过大或过长时间大量服用，可影响心脏传导系统。本患者仅口服美西律2次，每次100 mg，即出现室内传导阻滞，实属罕见。究其原因：患者有长期高血压病史，可能导致部分心肌细胞逐渐被纤维组织代替出现纤维化，心室肌细胞重构，导致心脏传导延缓及收缩功能下降，且患者高龄，对美西律耐受性较差。

美西律作为常用的抗心律失常药物之一，尤其适用于QT间期延长的室性早搏。QT间期延长表示心室除极和复极（主要是复极）时间延缓，会引起尖端扭转性室速，最后可致室颤，危及生命。QT间期延长包括先天性QT间期延长和获得性QT间期延长，先天性QT间期延长包括家族性和散发性；获得性QT间期延长的原因包括电解质紊乱、药物影响、心脏阻滞、蛛网膜下腔出血和心肌缺血等。对于获得性QT间期延长，主要是针对诱因治疗，如纠正电解质异常，停用延长Q-T间期的药物，但原来的基础疾病和伴随的功能异常，如冠心病、心肌病、心房纤颤和心力衰竭等未必能得到解决，使治疗存在困难。本例患者高龄，有冠心病史多年，入院1 d前因劳累再次出现胸闷、胸痛，伴心慌，呈持续性，休息后不能缓解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，心电图显示QT间期延长的频发室性早搏，考虑患者存在广泛心肌缺血现象，故治疗给予吸氧、扩冠、改善心肌缺血、改善心肌代谢、保护心肌细胞等为主，同时加用美西律、稳心颗粒、美托洛尔等抗心律失常药物。然而，患者服小剂量美西律第2天即出现完全性左束支传导阻滞。因为左束支传导阻滞可导致左心室收缩不同步，最终导致心脏扩大及心力衰竭，目前在临床上越来越受到重视[8]。左束支传导阻滞常提示心肌有弥散性病变，如果没有及时有效进行血运重建治疗，左束支传导阻滞导致的心室运动不协调会加速心室重构过程，在心肌缺血的基础上形成恶性循环，危及患者生命[9]。对于新发的左束支传导阻滞应该引起高度重视，因为多提示病情有进展。

随着抗心律失常药物的不断进展，作为传统的4类抗快速型心律失常药物之一的β受体阻滞剂越来越受到人们的重视。在临床上，最初β受体阻滞剂是作为抗心绞痛药物而被研发，但是在其后的临床实践中，逐渐发现其具有突出的抗心律失常作用，不但能持续缓解症状，而且可以延长患者的寿命，改善预后。β受体阻滞剂的抗心律失常作用主要是由其电生理效应所决定，主要通过竞争性地抑制儿茶酚胺与β受体结合，降低交感神经兴奋性，从而抑制窦房结细胞和其他异位起搏细胞的自律性，减慢窦房结的传导，并最终减慢心率。酒石酸美托洛尔等亲脂性β受体阻滞剂还能有效地通过血脑脊液屏障，进入并抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常作用。同时，β受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心脏功能和左心室结构、降低肾素-血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及应激等作用，是一种“标本兼治”的抗心律失常药物。β受体阻滞剂适用范围较广泛，对于各类由于交感神经兴奋性增高引起的快速型心律失常均有较好的疗效。此外，β受体阻滞剂也适用于QT间期延长。近年来的临床研究已经证实，β受体阻滞剂对于中国人群的抗心律失常作用确切，且人群耐受良好[10]。本例患者在入院第2天同时加用酒石酸美托洛尔，2次/d，6.25 mg/次，口服；稳心颗粒，3次/d，5 g/次，口服。可能是两药不仅能有效缓解症状，而且能进一步纠正病因，从而到达“标本兼治”的作用。

由于抗心律失常药物不仅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反应，因此对于室性心律失常患者在决定应用抗心律失常药物之前要权衡利弊，严格掌握适应证。笔者认为，对于合并器质性心脏病的心律失常患者，要重点针对基础疾病进行治疗，同时可加用抗心律失常药物，β受体阻滞剂应作为首选。对于老年患者，特别是高龄患者， 如出现心律失常，要认真权衡该不该应用美西律等抗心律失常药，是否可用酒石酸美托洛尔等其他抗心律失常药物代替。如果应用美西律，即使从小剂量开始，用药过程中也应密切观察心率和心电图，以免发生意外。

参考文献

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[5]    薛维基，林加锋.分析在频发室性早搏患者治疗中合用门冬氨酸钾镁与抗心律失常类药物的治疗效果[J].数理医药学杂志，2020，33（12）：1808-1810.

[6]    诸骏仁，李志善，陶萍普，等.普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律的疗效和安全性再评价[J].中华心血管病杂志，1998，26（3）：167-174.

[7]    ROOS J C，PAALMAN A C A，DUNNING A R.Electrophysiolo- gical effects of mexiletine in man[J].Br Heart J，1976，38（11）：1262.

[8]    李伟，黄萍，张丽，等.儿童左束支传导阻滞43例病因及临床特点分析[J].临床儿科杂志，2021，39（10）：730.

[9]    冯天捷，陈柯萍，任晓庆，等.完全性左束支传导阻滞对缺血性心肌病预后的影响[J].疑难病杂志，2014，13（9）：886.

[10]    郭继鸿.心律失常新进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2010：156-159.

（收稿日期：2023-03-26）