艾滋病合并隐球菌性脑膜炎1例行脑室腹腔引流术后并发感染的护理

高敏

中图分类号：R473.6       文献标识码：A    文章编号：1672-1721（2023）18-0148-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.047

艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种免疫缺陷疾病，HIV病毒攻击CD4+T淋巴细胞可使人体免疫功能下降或丧失[1]，容易并发各种机会性感染。其中隐球菌性脑膜炎是一种比较常见的机会性感染，临床表现主要为头痛、呕吐、视力下降、精神神经等非特异性症状，有较高的病死率和致残率[2-3]。隐球菌性脑膜炎最常见的症状是颅内压增高导致的剧烈头痛。脑室腹腔分流术（VP分流术），通过皮下置入引流管将脑脊液引流入腹腔，再通过腹膜给予吸收，是一种安全有效、创傷小的降低颅内压方法[4]，对隐球菌性脑膜炎患者的病情恢复有良好效果。但VP分流术后可能存在各种并发症，合并感染是一种常见的并发症[5]，尤其是艾滋病患者，合并感染后治疗及护理难度均增大。本文报告1例艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者因颅内压高行脑室腹腔引流术，术后并发引流管感染行多次手术治疗，经精心全面护理后病情得以控制现将护理经验和体会介绍如下。

1    病例介绍

患者，男，33岁，因“反复头痛2年，记忆下降半月”入院，患者2016年确诊HIV抗体阳性，当时未治疗。2019年6月查CD4淋巴细胞计数14个/μL， HIV- RNA 2.51×10⁴copies/mL，开始给予抗HIV病毒治疗，目前治疗方案为拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦。2年前，患者确诊为隐球菌性脑膜脑炎，给予两性霉素B+氟胞嘧啶抗隐球菌治疗，但药物治疗效果欠佳，患者头痛症状反复，且呈逐渐加重趋势。为缓解症状，降低颅内压，于2019年8月行脑室腹腔引流术，术后患者头痛症状缓解，病情恢复可，后长期口服氟康唑维持治疗。但患者病情再次出现反复，2020年9月患者出现抽搐，并有反应迟钝、记忆力下降等表现，考虑隐球菌脑膜炎复发，2021年11月24日因意识障碍症状加重入院治疗。住院期间患者出现腹部皮肤破溃，伴黄色渗出液，查腹部B超考虑脑室腹腔引流管腹腔端堵塞合并感染，遂急诊行脑室-腹腔引流管腹腔端修整术，给予伤口换药、促进伤口愈合、抗感染等治疗，加强基础护理、心理护理、手术后伤口护理、预防感染等护理措施。但患者症状改善不明显，下腹部伤口未见好转，并出现积脓，考虑腹腔端感染较严重，予手术拔除，并更换引流管腹腔端。术后患者无发热，新手术切口及皮下隧道走行区无红肿，无感染征象，剑突下及右腹部伤口渗出少，无脑脊液反流现象，继续给予全面精心治疗和护理后患者病情好转。

2    护理

2.1    基础护理

2.1.1   症状护理    因患者存在反应迟钝、记忆力下降、计算力下降等表现，故需密切关注意识改变，嘱患者陪护一旦发现患者有胡言乱语或昏迷不醒等表现时及时告知医护人员；同时患者存在再发颅内高压、脑疝形成的风险，故须严密观察瞳孔变化，每小时记录瞳孔变化，并记录患者基本生命体征、四肢肢体活动情况；观察伤口敷料情况，若患者出现头晕头痛、腹泻腹痛、恶心呕吐、癫痫发作等症状，立即汇报医生给予相应处理。

2.1.2    饮食护理    患者因长期卧床，活动障碍，且有艾滋病，免疫力较差，营养消耗大，身体消瘦，整体营养状况差。根据患者的病情及营养状态，结合营养科会诊意见，制定合理的饮食干预计划。并嘱患者严格按照干预计划进食，每日补充足够的热卡，给予高蛋白、高热量、易消化的食物。观察患者是否有腹泻、腹胀等消化不良症状。若普通饮食不能给予足够的能量供给，加用肠内营养液或肠内营养粉剂，每日补充足够的蛋白，可口服蛋白粉，保证蛋白补充量>1.5/（kg·d），并注意补充维生素、微量元素等。

2.1.3    术前护理干预    患者因病情需要，多次进行手术，术前对患者及家属进行手术宣教，以改善其紧张恐惧的心理。该患者长期处于颅内高压状态，患者及家属在身心及经济方面的压力下，存在紧张不安焦虑等异常情绪，也可能导致严重的心理障碍。护理人员通过术前与患者及家属充分沟通病情以及对疾病预后的充分解释，减轻其紧张恐惧心理，保证了手术的顺利进行，为手术后减少并发症发生打下基础。

2.2    脑室腹腔引流管护理     该患者脑室腹腔引流管因病情需要留置较长时间，可能出现堵塞、感染等并发症[6]，一旦发生可引起严重后果，护理上要注意以下几点。

2.2.1    引流管通畅护理    该患者为脑室腹腔引流管，分流管置于腹腔中，容易受到腹腔脏器的影响，也容易受患者体位、腹式呼吸等因素的影响，且腹腔大网膜可以包裹来自腹腔外的异物，所以脑室腹腔引流管的腹腔端容易堵塞甚至完全闭塞[7]。若引流管不通畅，脑脊液压力增高，可能导致脑积水甚至脑疝形成。所以，应严密观察患者是否出现颅内压增高的症状，包括头痛加重、呕吐等表现，若术前存在的症状和体征未改善，症状反而加重，则可能发生了分流管堵塞。解决方法为术后间断按压减压阀，可保持分流管通畅，进而减少堵管的发生；另外，可让患者经常更换体位，避免长时间卧床，可以预防分流管堵塞。因该患者存在意识障碍，自我感知能力较差，故由护理人员及患者陪护共同协作，观察患者引流管是否通畅，若是轻度堵塞，通过按压阀门冲洗可以使之通畅，若重度堵塞及时汇报医生进行后续处理。

2.2.2    引流管致腹膜刺激症状的护理    脑室-腹腔分流术后因脑脊液引流至腹腔，作为外源性物质可对腹膜产生刺激作用，患者可表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、食欲变差等，初期症状较为明显，随时间推移患者逐渐适应这种刺激，症状可相应缓解。同时，引流量的变化也可能导致患者产生腹膜刺激症状，故需密切观察患者腹部情况，出现腹部症状时要注意排除引流液刺激作用；另外，若出现腹膜刺激症状也不能排除腹腔内感染，故需仔细鉴别。该例患者因意识障碍，无法完全配合医护问诊，故更需密切监测患者腹部体征变化，采用触诊叩诊等查体方法了解腹部情况，发现问题汇报医生及时处理。

2.3    感染护理    分流术后分流管及分流泵将皮肤隆起、皮肤变薄，影响了正常的皮肤黏膜功能，容易发生感染[8]。如果患者出现反复发热、头痛加重、神经精神症状、引流管阀门处皮肤红肿疼痛、腹膜刺激症状等，要考虑到可能合并感染，如颅内感染、皮下隧道感染、腹腔内感染等。颅内感染可能与原发疾病相关。该患者存在艾滋病，虽然长期口服抗病毒药物，但其病情一直控制不佳，免疫力处于较低水平，艾滋病病毒载量持续偏高，表明病毒持续复制，破坏免疫力后容易并发各种机会性感染；此外，也可能与皮肤隧道感染或腹腔内感染蔓延至颅内相关。对于皮下隧道感染的患者，可能与术前准备皮肤消毒不够严格、分流管被污染、局部皮肤过敏、皮肤水肿或感染等多种因素有关。护理时应注意以下几点：（1）定时监测体温，因体温变化可能反映患者出现感染情况，同时密切监测意识、瞳孔等变化，观察有无伤口处皮肤疼痛、腹痛等症状，若出现上述症状，需提高警惕，完善相關检查，排查感染因素。（2）鼓励患者多变换体位，避免长时间压迫皮肤导致皮肤压疮、感染等；同时，体位改变可以预防坠积性肺炎。（3）定期更换敷料，有污染随时更换，发现切口出现感染征象，如渗液、出血、刺激性气味等，及时报告医生，进行下一步处理。

本例患者入院时已合并严重皮下隧道感染、腹腔感染，考虑为较为严重的脑脊液脑室腹腔分流术后的并发症，若不及时处理，可能导致严重并发症，包括感染加重、感染性休克、呼吸循环衰竭等，故需给予患者精细护理。采取的护理措施如下：（1）密切监测体温，该患者有发热，可导致患者体液丢失，加之患者食欲差，容易出现血容量不足，故给予对症处理。嘱患者多饮水，口服肠内营养液，防止液体丢失过多导致脱水。（2）严密观察患者皮肤破损处脓液引流情况，伤口每日换药，并观察敷料有无潮湿或污染，若有污染及时更换。（3）遵医嘱给予抗感染药物。（4）向患者及家属宣教注意事项，包括意识状态的观察、体位护理、伤口处渗液观察等，给予高蛋白饮食，加强营养支持。（5）患者准备手术修补引流管腹腔端或更换引流管，协助医生完善术前准备，进行术前交谈沟通，提高患者及家属治疗的依从性；倾听患者及家属需求，详细讲解手术流程以及术前注意事项，消除患者的恐惧及焦虑情绪；做好各项检查、操作的解释工作，使医患双方互相充分信任，确保手术安全进行。

2.4    手术后护理    该例患者病情较为特殊，因家庭经济原因，发现感染后家属拒绝更换脑室腹腔引流管，先行引流管腹腔端修补术，但修补术后问题未完全解决，术后患者感染问题仍存在，故与患者家属沟通后二次手术行腹腔端更换术。术后给予更加精心细致的护理措施，具体为：（1）病情观察。患者从手术室回病房后取合适体位，密切关注体温、意识、瞳孔、生命体征等指标变化，并记录，尤其注意观察意识和瞳孔的变化，因为术后可能发生分流管堵塞导致意识状态或瞳孔改变，发现异常及时汇报医生。（2）呼吸道管理。全麻术后，容易出现反流误吸等并发症，给予低流量氧气吸入，注意保持呼吸道通畅，给患者2 h翻身叩背1次，注意观察受压部位皮肤情况。（3）注意观察切口处皮肤情况，观察皮下隧道有无积液产生。（4）定期按压分流管阀门防止引流管堵塞，严密观察患者腹部体征变化。（5）安全护理。护士提前告知患者及家属要有专人陪护，值班护士按时巡视病房，预防跌倒、坠床等不良事件的发生。（6）术后第2天开始进食进水，嘱患者坐位饮食以防止饮食后呛咳。继续加强营养支持治疗，给予富含蛋白的食物或者给予整蛋白肠内营养液口服。

2.5    艾滋病相关护理

2.5.1    心理护理    艾滋病治疗过程中患者及家属均存在巨大的心理压力，甚至有患者会产生轻生念头[9]。该例患者已确诊艾滋病，长期的疾病状态以及对疾病的认知不足，导致患者及家属产生了严重的经济负担及心理负担，心理极度压抑，对治疗效果产生不利影响。该院为艾滋病定点收治医院，接触较多艾滋病患者，对患者心理状态有较为深刻的理解，选派资深护士针对患者可能存在的严重心理负担、抑郁、焦虑等问题开展心理护理，根据病情实施个体化的护理方案。该患者已开始抗病毒治疗，给予心理护理干预，给患者讲解艾滋病知识及危害，告知艾滋病并不是无法治疗的疾病，其是一种慢性疾病，绝大部分患者经按时服药、积极治疗，可减少并发症的出现，并可以长期生存。通过心理干预提高了患者服药治疗的依从性，最大限度地遏制病毒复制，进而利于病情恢复。注意保护患者隐私，通过心理干预弱化疾病概念，让患者融入集体当中，从而减轻疾病负担，提高其整体依从性，以积极的心态面对疾病。

2.5.2    艾滋病隔离护理    艾滋病患者血液及体液中有HIV，具有传染性，故需执行血液及体液接触隔离。执行接触隔离目的一方面是保护患者，避免患者因免疫力低下导致机会性感染或二次感染；另一方面是保护医护人员，避免医护人员发生院内交叉感染。隔离措施包括：（1）每日给予患者房间及床单元及时消毒。（2）医护人员进行诊疗和护理活动时严格做好自身防护措施，包括戴口罩、手套，根据操作需要穿一次性隔离衣，戴防护面屏。（3）给患者伤口换药时戴无菌手套，换药前核查自身是否有皮肤破损，使用一次性换药包，换药后将使用过的敷料放入双层黄色医用垃圾袋内，按医疗垃圾处理。换药结束后需按七步洗手法清洗双手。

3    讨论

隐球菌性脑膜炎患者多数可以通过药物治疗控制病情，但有部分患者药物治疗无法改善，颅内高压可以导致反复头痛。静脉使用甘露醇等脱水剂一定程度上可以缓解患者的症状，但长期使用容易产生耐药性，且也会增加药物副作用。脑脊液脑室腹腔引流术是治疗严重颅内高压的一种有效措施[10]，但放置引流管后所导致的并发症是临床不得不面对的问题[11]。就本例患者而言，存在艾滋病基础疾病，免疫系统遭到破坏，免疫力、抵抗力差，容易出现继发性感染。放置脑室腹腔引流管后出现腹腔端感染，经过两次手术治疗以及护理人员细致护理后，患者病情得以改善。在护理方面总结有以下几点：（1）手术前对患者加强基础护理，密切观察病情变化，及时发现可能存在的问题并妥善解决。（2）加强心理疏导，该院护士在艾滋病患者护理方面有独到的经验，给予个体化的护理，通过与患者长期接触，建立了良好的护患关系，患者对护士有充分的信任。虽然艾滋病本身无法被治愈，但通过行之有效的护理措施，可改善患者及家属的心理状态，让患者能融入到社会中，同时大大减少了患者及家属的被歧视感。患者的心理状态得到改善，治疗信心得到增强，使其更加配合治疗。（3）医护配合及时发现患者病情变化，与患者家属沟通手术的必要性，患者得以顺利手术；术后严密观察生命体征和颅内压情况，虽然发生了分流管腹腔感染，但经过手术更换、抗感染、伤口护理等积极处理后，患者病情最终得以改善。（4）加强医护防护措施，严格执行医院制定的艾滋病相关护理措施。+虽患者免疫力低下，但住院过程中无新发的机会性感染，且在治疗和护理过程中无院内感染发生，无医护交叉感染，取得较好的护理效果。

参考文献

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（收稿日期：2023-03-05）