穴位埋线联合二甲双胍对青少年肥胖合并高胰岛素血症的减重疗效和安全性

魏晨晨,孙丽莎,陈 秋

(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

城市中青少年超重或肥胖率已达13%[1],肥胖可能会延续到成年[2],增加远期伤害概率。有研究明确指出肥胖的青少年男生在中年时期会更容易发生心脏病[3],因此未成年人肥胖必须尽早重视和干预。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗,高胰岛素血症是最直观的体现,也是患者减重困难的主要原因,未成年人也不例外。改善胰岛素抵抗是减重的重要环节,早期纠正未成年人的胰岛素抵抗亦对糖尿病预防起到至关重要的作用。既往研究已证实,二甲双胍作为干预胰岛素抵抗的首选药物,用于成年人很安全[4-5],并且能起到一定减重作用[6-7],但减重效果有限。针对青少年减重,国内外多以生活干预为主,医学手段不算丰富。药物方面,适用于成人减重的胰高血糖素样肽1受体激动剂,并不作为青少年减重的常规推荐,国内外关于青少年用此类药物的研究数量屈指可数[8]。在国内,中医穴位埋线已被广泛应用到成年人减重当中且疗效显著[9],但鲜有专门针对青少年的研究,通过文献检索仅发现2篇关于未成年人减重的相关报道[10-11]。与传统针刺相比,穴位埋线最大的优势在于时间成本低,十分符合未成年人学业繁忙的特点,治疗痛苦小,能带来更高的青少年患者治疗依从性。因此在临床工作中,笔者也将穴位埋线联合二甲双胍应用到了未成年人肥胖合并高胰岛素血症的治疗中。本研究观察了穴位埋线联合二甲双胍的临床减重疗效和安全性,并与单用二甲双胍进行对照,评价穴位埋线对未成年人的减重疗效,旨在丰富和完善青少年减重的临床诊疗方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 肥胖和超重的诊断参考《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查BMI值分类标准》[12]超重或肥胖的诊断。高胰岛素血症的诊断标准:空腹胰岛素≥15 mIU/L。

1.2纳入标准 ①符合以上诊断标准中肥胖和高胰岛素血症诊断者;②年龄10～17岁(含17岁);③没有参与其他(任何形式)临床研究;④签署知情同意书,自愿参加且其监护人充分了解本项试验。

1.3排除标准 ①过去4周内接受过其他形式的减重干预者;②恶性肿瘤或其他严重消耗性疾病,易合并感染及出血者;③合并任何1个或多个器官、系统的严重原发性疾病者。

1.4一般资料 纳入2019年6月—2022年6月成都中医药大学附属医院收治的48例青少年肥胖合并高胰岛素血症受试者,其中男10例,女38例;年龄10～17(14.9±1.5)岁;体重(79.87±13.75)kg;超重3例,肥胖45例。用信封法将受试者随机分为对照组和观察组各24例,2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 予二甲双胍缓释片(山东齐都药业有限公司,国药准字H20050374,规格:0.5 g×30片)口服,500 mg/次,2次/d,连续服用12周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上加穴位埋线治疗。治疗前由患者及监护人阅读并签署知情同意书。选穴:肝俞(双)、脾俞(双)、肾俞(双)、天枢(双)、大横(双)、带脉(双)、滑肉门(双)、中脘、气海、血海(双)和丰隆(双)共20穴。操作方法:铺设一次性治疗巾,嘱患者卧位。患者充分暴露施术部位,对局部进行碘伏消毒,取拆线包(天地龙虎牌,苏械注准20162011257,包含一次性护理巾、镊子、棉球、纱布和创口贴)和一次性使用埋线针0.9号(首雁医疗技术,苏械注准2016271059),配合使用2-0规格可吸收胶原蛋白线(山东博达,国械注准20173650800),长度2.0 cm。佩戴一次性外科手套,用镊子将线从针尖部穿入针管。左手提捏起穴位点周围皮肤,右手持针将针尖平稳刺入所选穴位,深度约10～40 mm,推动针芯将蛋白线完整注入,然后缓慢退出针具,并用纱布对局部进行止血和创口贴敷护理,即完成一个穴位的操作,同法完成其他穴位操作。术后48 h不洗澡,1周内埋线处禁止剧烈挤压、冲撞、甩动和揉搓,禁食辛辣食物、禁食海鲜。埋线后出现疼痛、硬结、红肿、发烧等不良反应,自行详细记录后告知经治医师,需要处理时及时返院就医。间隔3周做1次,共做4次,埋线治疗时间点为入组0周、3周、6周、9周。穴位埋线治疗总操作次数为96次(24名受试者每人4次埋线,共96次)。

1.6观察指标 ①比较2组入组时和治疗12周后体重、BMI、体脂率和空腹胰岛素水平。②以体重降幅作为主要判定指标,参考首届全国肥胖病学术会议疗效标准[13]制定疗效评定标准,体重降幅大于5 kg(含5 kg)为显效,降幅在2～5 kg为有效,降幅小于2 kg(含2 kg)为无效,治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总数×100%。③根据参考文献[14],重点观察患者治疗即刻和术后的晕针、疼痛、出血、血肿、发热、淤青、红肿、硬结、排异、感染脓肿、脂肪液化等不良反应。术中不良事件由医师观察记录;患者自行记录术后不良反应的发生时间和持续时长,并于观察时间点报告给经治医师。不良事件发生率=出现次数/总治疗次数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后体重、BMI和体脂率比较 治疗后观察组的体重、BMI和体脂率均明显低于治疗前及对照组(P均<0.05),对照组各指标均变化不明显(P均>0.05)。见表2。

表2 2组青少年肥胖合并高胰岛素血症者治疗前后体重、BMI和体脂率比较

2.22组治疗前后空腹胰岛素水平比较 2组治疗后空腹胰岛素水平均明显降低(P均<0.05),且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组青少年肥胖合并高胰岛素血症者治疗前后空腹胰岛素水平比较

2.32组临床疗效比较 观察组显效率及总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组青少年肥胖合并高胰岛素血症者治疗12周后疗效比较 例(%)

2.4安全性 观察组术中发生出血96次(100%)、疼痛96次(100%)、晕针2次(2.08%)、血肿4次(4.16%)。观察组术后不良反应发生率及持续情况见表5。

表5 穴位埋线治疗青少年肥胖合并高胰岛素血症者术后不良反应发生及持续情况 次(%)

3 讨 论

祖国医学历代医籍对肥胖的论述很多,最早记载见于《内经》。《素问·异法方宜论》曰:“其民华食而脂肥。”《素问·通评虚实论》曰:“甘肥贵人,则膏粱之疾也。”《素问·奇病论》曰:“此人必数食甘美而肥也。”说明肥胖与过食肥甘有关。《灵枢·逆顺肥痩》论述肥胖人的特征为“广肩腋,项肉薄,厚皮而黑色”。也记载了与现代“黑棘皮征”一致的表现。《灵枢·卫气失常篇》载:“何以度知其肥痩?伯高曰:人有肥、有膏、有肉。黄帝曰:别此奈何?伯高曰:腘肉坚,皮满者,肥。腘肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉。”提出了肥胖的分型。又曰:“必先别其三形,血之多少,气之清浊,而后调之,治无失常经。是故膏人纵腹垂腴,肉人者,上下容大,脂人者,虽脂不能大者。”提出了不同类型的治法差异。《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也(治之以兰,除陈气也)。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”脾瘅症是过食肥甘厚腻形成肥胖从而口中甘甜之病症,在病机和症状上与肥胖相呼应,《内经》也明确提出脾瘅症易转为消渴,这与现代医学理论中,肥胖作为胰岛素抵抗的始动因素,易继发为2型糖尿病的理论是一致的。此外,后世医家还补充了与气虚、痰湿、七情及环境等因素有关的病机,如《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚,《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿。在治疗上,《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。《女科切要》中指出:“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中论述血痹时指出:“夫尊荣人,骨弱肌肤盛。”即强调了养尊处优,多逸而少劳,体质偏肥胖,感受风邪,最易患此类疾病。古代医籍提出的肥胖病因病机理论是十分丰富的。综上,中医理论认为肥胖主要由先天禀赋异常、饮食不节、情志失调、痰浊水湿、劳逸失常所致。主要病理因素为痰、湿、瘀、虚,主要责之肝、脾、肾三脏。因此,疏肝理气、补益脾肾、调理脾胃、祛湿除痰和活血化瘀为治疗本病的关键。基于病机和治则,参考既往的数据挖掘研究[15],根据选穴频次,笔者选用背俞穴中的肝俞、脾俞、肾俞调理三脏;腿部脾经胃经的丰隆和血海祛痰活血;天枢、大横、滑肉门属脾胃经可改善运化,中脘、气海属任脉,补气行气,带脉主司收束,诸穴位于腹部,调脏腑同时改善腹型肥胖。诸穴共用,达到调和肝脾肾、行气化瘀、祛湿化痰的功效。

在本次研究中,从临床疗效来看无论是总有效率还是显效率,观察组均优于对照组,并且差异具有统计学意义。治疗后,观察组体重、BMI和体脂均显著低于对照组,对照组的各项指标均相较基线期虽有一定程度的降低,但差异无统计学意义。由此结果不难看出,穴位埋线联合二甲双胍针对肥胖未成年人伴高胰岛素血症的减重效果是肯定的,通过对照也进一步证实了穴位埋线的减重效应是肯定的,与既往研究中穴位埋线的减重效应观察相一致,充分说明了埋线适用于未成年人肥胖的减重治疗。2组治疗后的空腹胰岛素水平有显著差异,充分说明穴位埋线联合二甲双胍改善青少年肥胖合并胰岛素抵抗的效果优于单用二甲双胍,此结果可能是由于显著的减重效果产生的,埋线治疗是否单独具有降低高胰岛素血症作用尚需进一步研究。与肥胖相关的因子还有腰围、臀围和腰臀比等,与胰岛素抵抗相关的因子尚有抵抗素、HOMA指数等,在本研究中并未有所体现。另外本研究观察周期仅为12周,时间较短,治疗结束后各项指标如何变化,是否存在“反弹”问题,暂未可知,后期需进一步完善更多的观察指标并延长随访周期。

青少年疾病诊疗的安全性是极为重要的环节。本研究中,术中较为严重的不良反应晕针发生率为2.08%,主要原因为过度紧张,经及时的休息和疏导,均能缓解。除一些一般术后反应外,本研究未观察到排异、感染脓肿或脂肪液化等严重术后不良反应发生。由此可以看出,穴位埋线减肥治疗在青少年中是相对安全的。疼痛是最主要的术中术后不良反应,19.80%的患儿术后疼痛感会超过7 d。治疗体验决定依从性,如何优化操作能减轻术中疼痛感,减少术中术后不良反应发生,是需要进一步探讨的具体临床问题。术中出血也是难以避免的,但大多为轻微出血,仅4.16%的概率会形成血肿。硬结是持续时间较长的术后不良反应,本研究中术后硬结发生率为5.21%,大多在治疗后的第2周到第3周内出现,极个别在术后第1周内出现,较严重者持续时间可超过15 d。一旦发现可自行进行热敷处理,助其吸收消散,必要时可配合积雪苷乳膏涂抹于患处,增强软坚散结效果。值得注意的是,埋植深度过浅可能增加术后硬结风险,因此,须秉承“宁深勿浅”的原则,操作时针尖尽量达到脂肪深层。以往较多的埋线治疗每2周做1次,笔者通过长期的实践发现,个别术后的不良反应会持续超过2周,如硬节、淤青等,本研究的结果也验证了这一点。因此在临床治疗中,笔者建议间隔时长为3～4周,能较好地避开术后不良反应,以保证下一次治疗的安全。

生活干预作为国内外干预儿童青少年肥胖的第一线治疗,以饮食和运动为核心构成因素。但在本研究中,生活干预不是重点变量,因此未对生活干预进行量化要求并纳入到干预方式当中。但为规避患者不节饮食带来的长胖风险影响治疗疗效,或过度控制饮食而干预治疗结果,造成较大试验结果偏倚,嘱咐受试者在试验过程中尽量以清淡饮食为主,保证饮水量,切勿暴饮暴食,切勿断食节食。

在国内和国外的文献中,一直强调青少年肥胖的危害,但与成年人减重相比,药物和手术都很难对青少年广泛推广,只有针对极为严重的病态肥胖等复杂情形才会酌情使用。生活干预常常难以达到满意的疗效,因此未成年人肥胖者的就诊频率越来越高,想进而寻求医学上的辅助。通过本研究结果可以看出,针对有胰岛素抵抗的青少年肥胖,穴位埋线联合二甲双胍能够起到显著减重的作用,同时能够降低体脂率,大幅度降低空腹胰岛素水平,能够弥补无法使用某些减重药物和手术的不足。治疗安全得到了证实,体验感尚可,患儿能够较好地坚持治疗。因此针对未成年人群,穴位埋线是一种安全有效的减重手段。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。