基于经筋理论的三步理筋手法治疗早中期膝骨关节炎的临床研究

龚 震,马 勇,3,钱 超,黄利佳,孙文渊,郭 杨

(1. 南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210004;2. 南京中医药大学骨伤修复与重建新技术实验室,江苏 南京 210023;3. 南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏 南京 210023)

膝骨关节炎是一种严重影响患者生活功能的退行性疾病,以膝关节疼痛、畸形、活动障碍为主要临床表现。目前该病的治疗以缓解疼痛,改善关节功能为主[1],治疗手段众多,如药物口服、外用药贴敷、关节腔注射、物理治疗、中药、针灸、手法治疗等[2-3]。手法治疗具有疏经通络、调和气血、松解痉挛等作用,临床应用较为广泛,且各家手法各有特色[4],然而现今的手法操作往往主观性较强,且局限于膝关节局部施术,对下肢腰-髋-膝-踝的联动手法较少使用,缺乏整体性观念。导师马勇教授是石氏伤科传承人,对经筋理论内涵和应用有着全面而深刻的认识,在“治筋”方面形成了自己独特的手法体系,通过临证大量的临床病例,总结而成“三步理筋手法”并应用于膝髋关节疾病的治疗。本研究通过客观指标评估了三步理筋手法治疗早中期膝骨关节炎的中短期疗效,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 膝骨关节炎诊断参考《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》[5]制定:①膝关节近1个月内反复疼痛;②膝关节站立位或负重位X射线片提示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成;③年龄≥50岁;④晨僵时间≤30 min;⑤活动时有骨摩擦音(感);⑥MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失。满足①+③④⑤中的任意2条或者①+②或①+⑥则符合诊断。

1.1.2中医诊断标准 膝痹的诊断参照国家中医药管理局医政司颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]制定:①膝关节活动时有疼痛;②膝关节功能受限,屈伸时可有弹响或摩擦音;③体格检查提示膝周存在压痛;④膝关节肿胀或畸形;⑤X射线显示正常或骨质疏松,关节间隙狭窄及边缘唇样改变,骨赘形成。同时具备上述5项可确立诊断。

1.1.3病情程度分级标准 参考《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》[5]病情分期标准制定。早期:患者关节疼痛偶发,VAS评分0～4分,日常活动基本不受影响,无肿胀或偶发肿胀且无明显畸形;影像学检查提示关节间隙可疑或轻度变窄,可有小骨赘;K-L分级为Ⅰ～Ⅱ级。中期:患膝疼痛经常出现,VAS评分4～10分,日常活动可因疼痛而受限,关节可见复发性肿胀且可能出现明显畸形;关节轻度内翻或外翻畸形,影像学检查提示有明确的关节间隙狭窄,中等量骨赘;K-L分级为Ⅱ～Ⅲ级。

1.2纳入标准 ①不论性别,符合上述诊断标准;②病情处于早中期且年龄在40～80岁之间;③如患者正在接受其他相关治疗,需要经过1周的洗脱期;④身体一般情况可,自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①并发膝关节痛风性关节炎、代谢性骨病、肿瘤或结核等其他关节疾患者;②体质虚弱无法耐受手法治疗者;③具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液等影响其生存的严重疾病,如肝功能损伤、恶性肿瘤或下肢存在大面积皮肤病变、烫伤者;④对本研究所使用的口服药过敏者。

1.4样本量计算 根据门诊就诊时间,采用随机信封法将筛选合格的患者分为治疗组、对照组与空白组,病例数参考《医学统计学》(“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材)样本含量估算中提供的多组样本均数比较计算公式,结合既往相关文献研究资料进行估算。具体公式:其中n代表每组样本量,g为组数,X和Si分别为各组的均数和标准差,φ值根据α、β、v1、v2可查表得出,最终计算得出本研究每组所需样本含量为12例,考虑不超过20%的退出率,则应收集15例,各组人数相等,故本研究应至少收集45例。故总的分组确定为3组,共45例。

1.5一般资料 本项研究已获得南京中医药大学附属医院伦理委员会的审核及批准(2021NL-226-02),所有受试者自愿签署知情同意书。选取2022年1—8月于南京中医药大学附属医院骨伤科门诊就诊的早中期膝骨关节炎患者45例,采用随机数字表法分为治疗组、对照组、空白组,每组15例。治疗组中男2例,女13例;年龄(55.9±9.6)岁;体质指数(BMI)(21.98±9.58)kg/m2;K-L分级Ⅰ级7例,Ⅱ级7例,Ⅲ级1例;病情处于早期10例,中期5例;14例无膝关节损伤史,1例有膝关节损失史。对照组中男7例,女8例;年龄(58.4±10.5)岁;BMI(22.70±1.82)kg/m2;K-L分级Ⅰ级9例,Ⅱ级6例,Ⅲ级0例;病情处于早期11例,中期4例;12例无膝关节损伤史,3例有膝关节损失史。空白组中男5例,女10例;年龄(57.4±7.8)岁;BMI(21.27±1.21)kg/m2;K-L分级Ⅰ级9例,Ⅱ级5例,Ⅲ级1例;病情处于早期12例,中期3例;13例无膝关节损伤史,2例有膝关节损失史。3组患者年龄、性别、BMI、K-L分级、病情分期、膝关节损伤史等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.6治疗方法 空白组予药物治疗;对照组除药物治疗外,加用常规手法治疗;治疗组在药物治疗的基础上加用三步理筋手法治疗。手法治疗每周2次,每次约15 min。3组治疗周期均为4周。

1.6.1药物治疗 参考《骨关节炎临床药物治疗专家共识》[7],予美洛昔康片(商品名:宏强,扬子江药业集团有限公司,国药准字H20010207,规格:7.5 mg/片)口服,每次1片,每日1次;盐酸氨基葡萄糖片(商品名:正大九力,江苏正大清江制药有限公司,国药准字:H20060647,规格:750 mg/片)口服,每次1片,每日2次。

1.6.2常规手法 参考《推拿学》[8]对膝关节局部行手法治疗。具体操作包括放松手法、调整手法与结束手法。患者取仰卧位,先以法施术于大腿股四头肌,按揉鹤顶、血海、梁丘、伏兔,每穴15 s;而后取俯卧位对患者大腿后侧、腘窝、小腿后侧施以法,并按揉委中、承山穴,每穴15 s,以患者感酸胀为度;接着对髌韧带、内外侧副韧带施以弹拨、按揉手法,每处30 s。患者取仰卧位并屈髋屈膝,术者一手扶按患侧髌骨,一手握持小腿远端,做屈膝摇法,每侧3次,配合膝关节的屈伸、旋转被动活动。上述手法完成后,术者于患膝周围施擦法,以透热为度,时间1 min,共计15 min。

1.6.3三步理筋手法 三步理筋手法共包含三部分,即松体、分推与理筋,其中每个步骤依据治疗目的的不同应用不同的手法,可依据对患者查体时所观察到的具体病情而有所侧重。第一步:松体手法。嘱患者俯卧位,术者沿经筋走行纵向松解患侧腰背部肌群、臀部肌群、大腿后侧肌群及小腿后侧肌群,由浅及深。以揉法、擦法放松腰背部筋膜及肌肉,以肘法施于患侧臀部及大腿、小腿后侧肌群,每个部位1 min,持续5 min。依据患者耐受程度选取指压或肘压法点按环跳穴、殷门穴,以点按、一指禅手法刺激委中、承山等穴,手法过程中注意寻找条索状隆起或痛性结节,并施以弹拨手法或点压手法,每个穴位30 s,以酸胀感为度。第二步:分推手法,即推拿髌骨的手法。施术时,嘱患者仰卧于治疗床上,对髌骨分别进行由上至下、由左至右以及反方向的推动手法,以拇指拿捏住髌骨外缘,其余四指呈钳形将髌骨轻微提起并进行推挤、揉按,每个方向维持1 min。第三步:理筋手法。①屈髋屈膝旋转法:患者仰卧并屈髋屈膝,术者一手握按患肢胫骨粗隆处,另一手握患者足踝先后行“问号”及“反问号”手法,而后屈髋屈膝至患者最大限度后稍加施力,以松解关节间的深部韧带和股四头肌髌上、髌下韧带,此法为改善下肢力线的重要手法。②牵拉旋转法:患者屈髋屈膝90°仰卧,术者一手拇指按压患肢半月板内侧压痛点,另一手抓着患者足背,略作踝关节内旋,患者会感到内侧半月板疼痛加剧。然后术者一手重压内侧压痛点,另一手将患肢足背外旋,同时将下肢向下牵拉伸直,持续30 s～1 min。外侧半月板复位法与上法类似,区别是术者一手重压外侧半月板压痛点,另一手将患肢足背内旋,同时将下肢向下牵拉伸直。将患肢牵拉30 s后固定膝关节。③腓骨松动法:嘱患者俯卧于推拿床上,术者一手虎口固定股骨下端,另一手握住患侧踝关节,主动作膝关节旋内及旋外动作,牵伸患侧膝内外侧韧带及肌腱,每边2次。④腘窝指压法:患者俯卧位,放松于伸膝状态,术者一手拇指定位于腘窝隆起最高处,另一手缓慢屈膝至90°左右,然后缓慢将患侧膝关节伸直,同时定位处拇指用力重压,直至患肢踝跖屈位脚背贴近床面,重复2次。此三步骤手法完成共计15～20 min,手法期间需注意保护患者隐私,做好患者的保暖工作,谨防感冒。操作步骤、顺序、时间严格按照以上操作步骤,以做到规范化施术。

1.7观察指标 ①膝关节功能:治疗前、治疗1周、治疗4周及治疗结束2个月后采用西大略湖和迈克马斯特骨性关节炎评分量表(WOMAC)评定3组患者膝关节功能,此评分量表从关节疼痛、僵硬、功能三大方面评估膝关节的症状和功能,采用VAS尺度进行分数计分。②生活质量:治疗前、治疗4周及治疗结束后2个月采用健康调查简表(SF-36)评价3组患者的生活质量,此评分表从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、社会功能、精神健康8个方面评价患者的健康状态,记录每项得分。

1.8统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件录入和分析数据,计量数据符合正态分布且方差齐的采用ANOVA检验或独立样本t检验,方差不齐的采用t’检验,不符合正态分布的采用非参数检验。计数资料采用2检。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.13组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗前及治疗1周后,3组患者WOMAC综合评分及量表中单项疼痛评分、僵硬评分、日常活动评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗4周后,治疗组WOMAC综合评分及僵硬评分均明显低于其余2组(P均<0.05),日常活动评分明显低于空白组(P<0.05)。治疗组WOMAC综合评分及僵硬评分均明显低于其余2组(P均<0.05),治疗组、对照组日常活动评分均明显低于空白组(P均<0.05)。见表1～4。

表1 3组早中期膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC综合评分比较分)

表2 3组早中期膝骨关节炎患者治疗前后疼痛评分比较分)

表3 3组早中期膝骨关节炎患者治疗前后僵硬评分比较分)

表4 3组早中期膝骨关节炎患者治疗前后日常活动评分比较分)

2.23组患者治疗前后SF-36评分比较 治疗前3组患者SF-36各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗4周后,治疗组生理功能、躯体疼痛评分均明显高于对照组及空白组(P均<0.05),3组患者生理职能、总体健康、活力、情感职能、社会功能、精神健康评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗结束后2个月,治疗组生理功能、躯体疼痛评分均明显高于对照组及空白组(P均<0.05)。见表5。

表5 3组早中期膝骨关节炎患者治疗前后SF-36评分比较分)

3 讨 论

膝骨关节炎从膝痹论治已是现今临床共识。膝痹病属于“痹病”范畴,是按照机体病变部位所在进行分类[9],如膝痹、项痹、腰痹等。筋痹、骨痹则是按解剖层次进行分类,属于“五体痹”的范畴。膝骨关节炎与骨痹密不可分,但筋痹亦是其早中期的重要病理过程。《灵枢·经脉》曰“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”,可见骨作为人体的支撑系统,发挥稳固作用,而筋肉结聚于骨之外,起到卫外、保护脏腑的防御作用。《类经》指出,筋虽为肝之所主,但其功能在于维系、主司全身之关节运动,其中以膝关节最为重要,故称“膝为筋之府”。足六经筋皆结聚于膝,这使得膝痹与筋痹的关系密切。每遇外感侵袭或劳累虚损时,筋亦会先于骨而受邪。根据皮-脉-肉-筋-骨的传变规律,筋痹必然先于骨痹出现。膝骨关节炎早中期病变以滑膜、肌腱、韧带等膝周软组织的无菌性炎症为主,中晚期损伤才达到软骨及软骨下骨,并引起骨的病理改变。其现代分期认知与传统医学病机传变有着异曲同工之妙,即筋的改变往往在骨之前出现。若筋痹日久不愈,亦可转化为骨痹。因此,在临证之时,应遵循其传变规律,在筋痹之时便及时给予干预,以延缓向后期骨痹的转变[10]。《素问》亦有言:“故善治者,治皮毛。其次治皮肤。其次治筋脉。其次治六腑。其次治五脏。”注重早中期筋的病变,此亦是治未病思想“未病先防、已病防渐”的直观体现。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》[11]亦指出:“脉痹不已,而成筋痹;筋痹不已,而成骨痹。久而不已,乃舍其合。若脏腑俱病,虽有智者不能善图也。”因此,在临证之时,应遵循其传变规律,在筋痹之时便及时给予干预,以延缓向后期骨痹的转变。

三步理筋手法立足于石氏伤科“筋骨并重,以筋为先”理论,在石氏伤科“拔、伸、提、按、揉”等基础手法之上,结合临床大量病例实践总结而成。除辨筋结点局部施术外,手法亦遵照经筋循行整体路线考虑病变,做到整体论治。足六经的走行路线从头胸至足趾,范围广阔,其循行所过之腰、髋、膝、踝等处的病变皆会对膝关节产生影响。《灵枢经脉》对各经在下肢的走行作出了详细的注解,足六经筋与足六经脉走行基本一致,其主要作用为“宗筋束骨”,分布于肌肉骨骼,聚于关节。腰、髋、膝、踝为其循行所必经之枢纽,其中任意一处的循行受阻皆会对其他部位产生影响。《素问·骨空论》即指出,膝部能伸但不能屈,治疗应取其臀部经穴。坐下时膝关节疼痛,病位在股后,治疗则取环跳穴;膝痛向下迁延至拇趾,治疗取委中穴。因此,膝痛时的病变并不一定在膝本身,治疗时亦不应拘泥于局部施术。临证时当从整体出发,以经筋走行为纲,辨其病变所在,手法重在理筋顺筋,以求恢复膝关节“骨正筋柔”的生理状态。

手法治疗具有舒筋通络、行气活血的功效,现已广泛应用于骨科疾病的治疗,关于其镇痛、促进组织新陈代谢等基础及临床机制研究众多[12-14]。骨伤手法与推拿手法并不完全相同,但却同宗同源[15-16]。后世常用之骨伤手法多来源于《仙授理伤续断秘方》与《医宗金鉴·正骨心法要旨》,但不以具体手法区分流派,而是以在骨伤疾病中的诊治理念不同加以区分。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载:“盖一身之骨体既非一致,而十二筋经之罗列序属又各不同……一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出。”三步理筋手法谨遵此大纲,基于经筋理论,并结合现代解剖学理念,治疗核心在于“筋骨并重,以筋为先”:①手法通过辨结筋点所在辨别病变经筋,并沿经筋循行走向松解其腰-髋-膝-踝等诸筋结聚之处,以法、点压手法理筋顺筋,做到有的放矢,整体施治;②柔筋手法后施以髌骨分推手法,旨在缓解膝周异常肌张力牵拉等对髌骨位置的影响,以求改善髌股关节的力学平衡,有利于关节的稳固;③通过髋关节屈曲旋转及腓骨松动等手法,旨在改善髋部深层结缔组织粘连及膝关节关节间隙狭窄,使深部的肌腱、韧带等起止点得到松解,应力传导更加通顺。腘窝指压手法旨在松解胫后的深层组织,如比目鱼肌、腓肠肌、跟腱等,从而使膝与踝的下行力线传导畅通。本手法是于临床实践中反复摸索而形成,对于缓解疼痛及改善膝关节功能疗效甚佳。

本研究结果表明,基于经筋理论的三步理筋手法,在早中期膝骨关节炎的治疗中效果优于膝关节局部手法,可有效改善患者关节疼痛、僵硬,对于日常活动能力和生活质量的提升具有良好的促进作用。但本研究样本量较小,笔者建议未来可开展大样本、多中心、多类型的临床试验,并纳入相关客观指标,以进一步明确三步理筋手法的中、远期疗效。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。