延续性护理对维持性血液透析患者自我管理能力及生活质量的影响

姜凌燕,翁丽娜,蒋轶波

(海安市人民医院,江苏 海安 226600)

维持性血液透析(MHD)是慢性肾衰竭患者常用的肾脏替代疗法,有助于排出体内毒素及代谢物,减轻患者身体症状,控制病情恶化,延长患者生存时间,但由于MHD周期较长,对患者生活方式产生诸多不便,且易产生多种并发症,致使患者自我效能降低,不利于病情控制,严重影响患者生活质量[1]。延续性护理可通过一系列护理活动,使医院护理服务延伸至出院后,对患者病情进行延续管理,满足患者护理需求,促进患者康复,降低再住院率[2]。目前,延续性护理在我国应用推广的时间较短,且多应用于肠造口术后、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病管理中,对MHD患者延续护理研究相对较少。本研究观察了延续性护理对MHD患者的自我管理能力和生活质量的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《肾内科学》[3]中慢性肾衰竭的诊断标准,且经实验室检查确诊;②因慢性肾衰竭行规律MHD治疗≥6个月, 每周透析3次,病情处于相对稳定期;③年龄28～75岁;④透析治疗时间6个月～7年;⑤患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴血液系统疾病、免疫系统疾病及其他重要脏器功能障碍者;②合并严重营养不良、严重心律失常、严重水肿等严重并发症者;③存在肢体残疾,不能自理、自理能力差者,或病前不能独立生活者;④合并恶性肿瘤、严重感染、慢性炎症性疾病、活动性出血及出血倾向者;⑤近期有输血史及外科手术史者;⑥妊娠及哺乳期妇女;⑦急诊血液透析者;⑧有精神疾病、意识障碍、认知障碍、言语理解功能障碍者;⑨护理依从性差者。

1.3一般资料 选择2020年2月—2022年1月在海安市人民医院治疗的120例MHD患者,按随机平行法将患者分为2组:观察组60例,男33例,女27例;年龄28～73(48.7±2.8)岁;透析时间(3.52±1.06)年(6个月～6年);原发病:慢性肾小球肾炎23例,糖尿病性肾炎17例,高血压性肾炎15例,其他5例。对照组60例,男35例,女25例;年龄29～75(49.3±2.1)岁;病程(3.61±1.72)年(8个月～7年);原发病:慢性肾小球肾炎28例,糖尿病性肾炎15例,高血压性肾炎13例,其他4例。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过(HKL2023056)。

1.4干预方法

1.4.1对照组 予以常规护理指导,包括透析通路监测和维护;评估患者病情和生命体征,若发生异常及时对症处理;遵医嘱用药,合理膳食,健康锻炼指导;发放宣教手册,并进行一次口头教育指导。

1.4.2观察组 在对照组基础上加用延续性护理干预,具体操作如下:①建立延续性服务管理小组。由血液透析科主治医师、护士长、责任护士组成延续干预小组,由主治医师和护士长对患者进行系统评估,并制定个性化护理干预计划,评价护理效果,进行质量改进;由责任护士进行具体延续性护理服务操作。所有成员进行延续护理管理培训,使各组员了解延续护理理论及内涵。②延续性随访形式管理。出院前指导患者坚持记录透析日记,包括患者饮食、血压、通路维护及异常情况;建立微信群,指导患者及家属有问题可及时在微信群中提问,责任护士需及时答复,并不定期向群内发送相关健康知识图文或视频;每周对患者进行电话随访1次,询问透析日记记录情况,了解患者病情及身体状态,并根据实际情况针对性的进行指导,确保治疗的安全性;每4周1次上门随访,了解患者自我管理情况,对患者存在的问题进行干预指导,及时发现潜在相关问题,规避并发症危险因素,并指导家属督促患者提高遵医自我管理行为。③延续性护理方案制定。a. 健康知识指导:发放健康手册,根据宣教手册,用通俗易懂的语言对患者进行系统的健康指导,使患者认识到MHD治疗的必要性。并制定每周教育内容,分别讲解治疗期间配合要点、动静脉瘘日常护理、注意事项等教育内容。同时强调治疗后做好营养支持的必要性,并根据实际情况合理安排康复训练,使患者认识到建立良好的生活习惯、愉悦的心理状态、遵医嘱治疗对病情控制的价值。最后,以提问的方式评估患者掌握情况,并对存在的疑问及时进行解答。b. 心理疏导:定期评估患者心理状态,分析引起患者负性心理应激源,并根据具体情况,进行针对性疏导,纠正患者错误认知,指导患者合理宣泄内心压力,树立战胜疾病的信心,保持乐观心态,并引导家属多给予情感支持,使患者感受到家人的支持。c. 并发症监测:指导患者自行识别常见并发症的临床表现,告知患者并发症发生原因,指导患者主动规避风险因素;重视动静脉瘘的保护,避免外力压迫及感染,叮嘱患者切勿擅自拔管;定时检查静脉搏动情况,评估血压、脉搏变化,如有异常及时就诊。

1.5观察指标

1.5.1自我管理能力 2组分别于干预前、干预6个月后采用《自我护理能力测定量表(ESCA)》[4]和《血液透析患者自我管理行为问卷》[5]评定自我护理管理能力。ESCA量表有5个维度43个条目,分别为自我护理技能、自我责任感、健康知识水平、自我概念,每个条目计分0～4分,总分0～172分,得分越高提示自我管理能力越强。后一量表有4个维度25个条目,分别为液体和离子的限制行为、饮食量的管理行为、躯体和社会心理活动、一般状态管理和社会心理行为,每个条目按“从不这样”到“总是这样”,分别计分1～4分,总分1～100分,得分越高,提示患者自我管理能力越好。

1.5.2生活质量 2组分别于干预前、干预6个月后采用《生活质量综合评定量表(GQOL-74)》[6]评定生活质量,该量表包含4个维度74个条目,分别为躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活,每个维度满分100分,得分越高,提示生活质量越好。

1.5.3肾功能指标 2组干预前及干预6个月后分别抽取清晨空腹状态下的外周静脉血4 mL,常规离心后取上清液,应用罗氏Modular P800全自动生化分析仪测定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平。

1.5.4并发症发生情况 记录干预6个月内2组感染、出血等并发症发生情况。

1.6统计学方法 所有研究数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组自我管理能力比较 干预6个月后2组ESCA评分、血液透析患者自我管理行为评分均较干预前明显提高(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组增高更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组维持性血液透析患者干预前后ESCA评分、血液透析患者自我管理行为评分比较分)

2.22组生活质量比较 干预6个月后2组GQOL-74量表各项目评分均较干预前明显增高(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组增高更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组维持性血液透析患者干预前后GQOL-74量表各项目评分比较分)

2.32组肾功能指标比较 干预6个月后2组血清SCr、BUN水平均较干预前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组维持性血液透析患者干预前后血清SCr、BUN水平比较

2.42组并发症发生情况比较 护理6个月期间,观察组并发症发生率(6.7%)明显低于对照组(21.7%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组维持性血液透析患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

MHD是治疗慢性肾衰竭的有效手段之一,也是一种长期治疗手段,但在治疗期间存在较多风险因素,多数患者自我护理管理能力较差,易发生多种并发症,影响残余肾功能,降低生活质量[7];同时,MHD患者受躯体症状、对治疗认知不足、透析相关并发症等因素影响,常产生焦虑、抑郁等负性情绪,不良情绪也会影响患者自我管理能力,继而对MHD治疗效果和生活质量产生不良影响[8-9]。在以往护理中,多在入院期间进行一次性口头健康指导,健康教育深度有限,缺少患者动态反馈信息,忽视患者居家期间的各项护理需求,致使患者自我管理能力和生活质量降低[10]。

延续护理是患者在出院后持续对患者提供优质护理服务的护理模式,强调不因地点转移而中断护理服务,注重对患者生理和心理进行系统干预,重视患者主动参与性,使患者更为有效的提高自我管理能力,从而保证治疗效果,减少相关并发症,改善生活质量[11-13]。有研究报道,对COPD合并呼吸衰竭患者分组分别实施延续护理和常规出院指导,观察组出院后3个月的自我效能、健康知识水平、自我护理技能、日常生活能力及自我管理能力均高于对照组[14]。另有研究报道,对老年血液透析患者分别实施延续护理和常规护理,观察组护理后的躯体活动评分、饮食行为评分、社会心理行为评分、治疗行为评分均高于对照组[15]。本研究对MHD患者开展延续性护理干预,通过建立延续护理管理小组,使患者在出院后有专职人员进行跟踪负责,能更为有序地为患者提供持续护理服务,同时,采用多种形式的延续护理随访形式,微信群管理可方便患者及家属进行在线学习,提高患者对疾病相关知识的掌握程度,充分调动患者和家属参与随访护理的积极性,从而提高患者自我管理行为;定期随访可随时掌握患者动态信息,及时发现可能存在的问题,并予以早期预防性处理,从而满足患者居家期间的护理需求,正确引导患者提高自我管理能力;同时在随访期间采用分阶段式健康教育指导,使患者能阶段性的掌握相关健康知识,提高患者自我管理能力,促使患者逐步实现健康目标。本研究结果显示,观察组护理后ESCA评分、血液透析患者自我管理行为评分均高于对照组,也证实延续性护理可提高MHD患者自我管理能力。

MHD患者因对自身疾病及治疗认识不足,且需长期治疗、社会心理等因素影响,易产生焦虑、抑郁等负性情绪,致使治疗依从性较差,降低自我管理能力,影响生活质量。本研究随访期间更关注患者心理方面的需求,通过动态评估患者心理状态,针对性进行心理疏导,减轻患者思想负担,并引导家属参与患者心理疏导工作,提高患者治疗信心,使患者能够更好的自我管理。在延续护理中,可实现对患者动态护理指导和监督,有计划、有目的地帮助患者规避相关并发症发生风险,掌握动静脉瘘管理、合理控制饮食、密切监测生命体征及病情变化,保障治疗安全性,从而有助于减少治疗期间相关并发症发生,保障透析治疗效果,保护残存肾功能。据相关研究报道,对肿瘤PICC置管出院患者分别实施延续性护理和常规护理,观察组护理后的并发症发生率、非计划性拔管率均低于对照组[15]。本研究结果显示,观察组护理后GQOL-74量表各项目评分均高于对照组;血清SCr、BUN水平及并发症发生率均低于对照组。

综上所述,在MHD居家期间开展延续性护理有助于提高患者自我管理能力,有助于减少相关并发症,且可保障透析效果,改善肾功能,并有利于提高患者生活质量。然而,由于本研究病例选择较少,随访时间较短,观察指标不足,在今后的研究中需进一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。