基于膀胱安全容量的清洁间歇导尿在脊髓损伤神经源性膀胱的应用效果

杨月楼,杨美云,侯红梅,黎敏华

(广州医科大学附属第六医院(清远市人民医院),广东 清远 511500)

脊髓损伤是一种高致残率疾病,可导致运动、感觉及括约肌功能障碍[1]。报道显示,美国每年脊髓损伤发病率为54/100万人,每年新发17 000余例[2];全球脊髓损伤发病率约为10.4～83/100万[3],我国脊髓损伤发病率为13～60/100万[4],给社会与家庭带来了巨大的终身医疗负担。脊髓损伤后,由于上运动神经元、下运动神经元不同程度的损伤,将引起储尿和或排尿功能障碍,即神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)[5],报道显示脊髓损伤伴NB比例高达60.0%～80.0%[6]。NB 可表现为无反射膀胱、逼尿肌过度反射及逼尿肌-括约肌协同失调,若管理不善,可导致泌尿系统感染、尿路结石、膀胱挛缩、输尿管反流、肾积水等并发症,对患者的功能康复、社交回归等造成不利影响,严重者可引起肾衰竭而导致死亡[6]。清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization,CIC)是NB膀胱训练的一种重要方式,是协助膀胱排空的“金标准”,优质的CIC可实现接近生理性的膀胱间歇性充盈与排空过程,达到低压排空膀胱目的,避免持续留置尿管引发的感染,并逆转部分较早期的膀胱输尿管反流,联合液体摄入控制、膀胱刺激训练及药物治疗,可有效降低尿路感染与尿失禁发生率,并促进膀胱功能恢复。常规的CIC通常由护士根据残余尿量,每天进行4～6次导尿,由于没有很好的方法判定膀胱内尿量多少,将引起非必要导尿次数增加,或导尿不及时导致膀胱膨胀过度。非必要的CIC将增加尿路感染发生率,长时间的膀胱过度膨胀可导致膀胱壁受压、血流减少、免疫功能下降,亦将增加尿路感染发生率,甚至逼尿肌肌源性损害[7-8]。理想的CIC应以容量为基础,即在患者的安全容量范围内,尽可能达到最大膀胱容量后开展导尿,同时实现锻炼膀胱收缩与舒张功能的目的。膀胱安全容量是指维持储尿功能的同时,不引起膀胱输尿管反流的安全膀胱储尿量。正常成人膀胱安全容量约为500 mL,脊髓损伤伴NB患者由于膀胱内外括约肌功能下降、膀胱功能损伤,膀胱安全容量呈明显下降。本研究探讨了基于膀胱安全容量的CIC与常规CIC用于脊髓损伤伴NB患者的效果,旨在为该类患者CIC提供指导,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓损伤相关诊断标准[9];②符合NB的诊断标准[10];③患者生命体征平稳,可开展CIC;④年龄>18周岁;⑤均为继发性脊髓损伤;⑥具备良好的认知、理解与语言功能,可配合完成干预内容。

1.2排除标准 ①伴严重心、肝、肾、脑等其他重要脏器严重病变者;②伴膀胱梗阻、尿道狭窄、尿道畸形、尿道炎、尿道脓肿、肾积水、严重大小便失禁者;③近半年有膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者;④伴恶性肿瘤、恶性血液系统疾病、自身免疫系统疾病者;⑤拒绝参与研究者。

1.3一般资料 本研究经清远市人民医院伦理委员会批准(IRB-2021-059),患者知情知悉并同意参与研究。将清远市人民医院2021年8月—2022年5月收治的脊髓损伤合并NB患者86例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组与研究组,每组43例,2组患者的性别、年龄、受教育程度等基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组脊髓损伤合并神经源性膀胱患者基线资料比较

1.4干预方法 2组患者均开展以下常规护理:①饮水计划。设定每日饮水量为1 500～1 800 mL,其中早、中、晚摄入液体量各300～450 mL,指导患者将每日3个时间段的饮水量均匀分配至每个小时,并在午睡与夜间睡眠前饮水100～200 mL,避免睡眠中因口渴而导致早醒,通过分次、少量的饮水模式,避免膀胱过度充盈,并减轻口渴感。②膀胱功能训练。指导患者每日导尿前行膀胱功能训练,如牵拉阴毛、按摩大腿内侧肌肉、叩击耻骨上区、听水流声等刺激尿意,增强自主排尿功能;指导患者每日行会阴肌肉协同训练:放松体位下,协同收缩腹肌、盆底肌、会阴肌,维持5 s,放松10 s为1组训练,每次20～30组训练,每日3～5次。③CIC。首次自主导尿前,向患者详细说明清洁导尿的目的,解答患者相关疑问,消除患者的顾虑,首次导尿需在护理人员全程指导下完成,患者取仰卧位或侧卧位,充分暴露阴部,采用75%酒精消毒湿巾擦拭会阴部常规消毒,选择10～14号亲水性无菌导尿管进行CIC,手持导尿管塑料套管,导尿管对准尿道口,轻柔插入,当导尿管前端抵达尿道括约肌时稍微停顿,根据尿道括约肌部位的阻力状况,用应力轻柔插入,直至有少量尿液流出,继续稍送入少许,手固定导尿管,直至尿液完全流出。导尿完毕后,拔管需慢,待拔出导尿管至膀胱颈部时稍停顿,并嘱咐患者屏气增加腹压力,手稍用力压迫膀胱区域,实现膀胱排空,每次导尿时均记录导尿操作时间、导尿量。④其他。每周CIC期间检查尿常规,每月进行尿培养,若出现尿路感染征象,则及时应用抗生素,并视患者具体情况决定是否进行膀胱冲洗,并遵医嘱给予M受体阻断剂、α受体抑制剂促进排尿。

1.4.1对照组 CIC频率参考《临床护理技术操作规范》[11]实施。若患者膀胱逼尿肌无力、无尿意,或患者尿意轻微,自主小便后,残余尿量>300 mL,则维持每日4～6次的导尿频率,白天间隔时间3～5 h,夜间间隔时间为7～8 h,且通过饮水计划调整,尽可能在每日的固定时间进行CIC。若患者自主小便后,残余尿量200～300 mL,则适当延长导尿时间,CIC频率降至每日2～4次,白天间隔时间为5～7 h,夜间间隔时间为7～8 h。若患者自主小便后,残余尿量为100～200 mL,则将CIC频率降至每日1～3次,间隔时间为8～12 h。若患者达到自主排尿间隔时间>2 h/次,或排尿后残余尿量<100 mL,则终止CIC。

1.4.2研究组 在常规护理基础上,根据膀胱安全容量确定CIC频率。①膀胱安全容量检测。检测前先对患者进行导尿,排空尿液,排空粪便,备皮,置直肠测压管,协助患者取半卧截石位于专用尿动力床,垫一次性铺单于臀下,充分暴露外阴,碘伏常规消毒会阴,打开一次性尿动力检测包,戴手套消毒外阴、尿道口及肛门,戴无菌手套,检查尿道是否通畅,润滑膀胱测压管前段,再次消毒尿道口,插入尿道内(成人女性4～6 cm、男性20～22 cm),见尿液流出后再插入1～2 cm,胶布固定膀胱测压管,连接94-R01-BT尿动力分析仪(莱博瑞医疗技术公司生产,国食药监械2007第2211882号),于患者耻骨联合上缘水平体外调零,检测导线连接感应器正常后开始检测,灌注泵连接加热至37 ℃的500 mL生理盐水或呋喃西林溶液(0.02%∶500 mL),设置尿动力分析仪压力值报警值为40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),灌注检查中,密切监视膀胱压力容量评定系统的压力变化,当达到40 cmH2O停止输注生理盐水。若出现以下情况则退出测试:漏尿;膀胱压力达到40 cmH2O;膀胱压力<40 cmH2O时,500 mL生理盐水滴注完毕;强烈的尿意无法耐受。膀胱安全容量计算方式:膀胱内压达到40 cmH2O或漏尿或急迫尿意时,滴注的生理盐水量(500 mL-剩余的生理盐水量)为膀胱安全容量;无漏尿、急迫尿意、膀胱内压<40 cmH2O时,且500 mL生理盐水滴注完毕,则膀胱安全容量为500 mL。测试完毕后拔除测压管,擦拭会阴,协助患者离床。②膀胱容量扫描。采用超声膀胱容积测量仪(成都麦迪特科技有限公司生产,产品注册编号:川械注准20202060207)检测,探头涂抹适量耦合液,并置于耻骨联合上,待膀胱图像稳定后,扫描仪将自动识别膀胱边界,并计算膀胱实际容量。③CIC频率。CIC频率由膀胱安全容量作为参考指标,配合膀胱扫描仪监测到的实际膀胱尿量决定。每次CIC前均采用膀胱扫描仪测量膀胱内尿量,并与膀胱安全容量比较,若膀胱实际容量与膀胱安全容量差值在50 mL内,则立即开始CIC,若膀胱实际容量超出膀胱安全容量 50 mL,则间隔10～20 min开始CIC。

1.5观察指标

1.5.1膀胱功能 记录比较2组入组时及干预2个月的膀胱安全容量、残余尿量、自主排尿次数、自主排尿量、CIC次数。膀胱安全容量采用94-R01-BT尿动力分析仪测定。残余尿量:选取2次导尿后测量残余尿量,取平均值。自行排尿次数:患者报告自主排尿次数,自主排尿量经集尿袋收集的尿液量量取。

1.5.2功能状况 采用功能独立测量(FIM)量表[12]评价。FIM量表包含生活自理(6个条目)、括约肌控制(2个条目)、移动能力(2个条目)、运动能力(3个条目)、交流(2个条目)、社交(3个条目)6个维度,共18个条目,每个条目均采用Likert 7级评分法评价(1～7分),1分表示完全依赖,7分表示完全独立,总分范围18～126分,得分越高代表功能独立性越好。该量表经Gerrard等检测,Cronbach’α系数为0.862～0.941,内部一致性系数>0.95[13]。入组时及干预2个月后由1名神经内科医师根据FIM每个条目内容,结合患者完成情况独立评价。

1.5.3生活质量 入组时及干预2个月后采用脊髓损伤生活质量指数(SCI -QLI)[14]评价,SCI -QLI包含健康和功能(12个条目)、社会经济地位(12个条目)、心理和精神健康(7个条目)、家庭关系(6个条目)4个维度,每个条目均采用Likert 6级评分法(1～6分),1分表示非常不满意,6分表示非常满意,总分范围为37～222分,得分越高代表脊髓损伤患者生活质量越高。该量表经Kovacs等[15]对41例脊髓损伤患者评定,量表的Cronbach’α系数>0.8,各条目相关系数在0.576～0.853之间。

1.5.4尿路感染 参考《医学感染学》[16]中关于尿路感染的诊断标准:①出现尿路感染相关症状,如尿频、尿急、尿路刺激症状或下腹触痛、肾区叩痛,可伴发热、尿液恶臭、血尿等;②清洁中段尿或CIC导尿液培养革兰阳性菌数≥10 cfu/mL;③清洁中段尿或CIC导尿经高倍显微镜(×200)随机选取30个视野观察,一半及以上视野观察到细菌。符合上述①+②或③诊断为尿路感染。记录患者干预2个月内的尿路感染发生率。

2 结 果

2.1膀胱功能比较 干预2个月后,研究组的膀胱安全容量、自主排尿次数、自主排尿量均高于入组时及同期对照组,残余尿量低于入组时及同期对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脊髓损伤合并神经源性膀胱患者膀胱功能比较

2.2功能状况比较 干预2个月后,研究组FIM量表的生活自理维度、括约肌控制维度、交流维度及社交维度得分均高于入组时及同期对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脊髓损伤合并神经源性膀胱患者干预前后FIM评分比较分)

2.3生活质量比较 干预2个月后,研究组SCI-QLI量表的健康和功能、心理和精神健康及家庭关系维度得分均高于入组时及同期对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脊髓损伤合并神经源性膀胱患者干预前后SCI -QLI评分比较分)

2.4尿路感染发生率比较 干预2个月内,对照组尿路感染发生率为23.26%(10/43),研究组发生率为6.98%(3/43),研究组发生率显著低于对照组(2=4.440,P=0.035)。

3 讨 论

正常的排尿需大脑、脊髓、膀胱与尿道之间的神经元回路协调完成,大脑直接控制骶骨排尿中心,骶骨排尿中心控制排尿;脊髓的副交感神经通过骨盆神经控制膀胱的兴奋性,维持正常的膀胱内压,并反射排尿信号;脊柱双侧的交感神经链可控制外括约肌功能,外括约肌收缩时可关闭尿道,舒张时将开放尿道。脊髓损伤伴NB患者中枢低级排尿反射受损,导致控制膀胱的副交感神经与控制括约肌的躯体神经失去支配,大脑无法感知膀胱的充盈状态,且排尿反射消失,导致逼尿肌亢进或无力、逼尿肌与括约肌收缩不同步,引起无收缩性、低顺应性的膀胱[17-19]。CIC 是脊髓损伤伴NB安全、有效和方便的膀胱管理方式,可有效降低膀胱内压,实现储尿、排尿过程,让膀胱实现接近生理性的充盈与排空的良性循环状态,促进残余尿量的排除及膀胱功能的恢复。张大伟等[20]研究发现,与常规导尿比较,根据膀胱容量开展间歇性导尿可显著增加脊髓损伤伴NB患者的最大逼尿肌厚度,降低残余尿量。本研究显示,干预2个月研究组患者的膀胱安全容量、自主排尿次数、自主排尿量显著高于同期对照组,残余尿量显著低于同期对照组,提示基于膀胱安全容量的CIC改善脊髓损伤伴NB患者的膀胱功能效果优于CIC。这是因为基于膀胱安全容量导尿法,通过超声膀胱容积测量仪监测患者的膀胱实际容量,当实际容量和膀胱安全容量接近时,开启导尿,将患者的膀胱容量控制在安全容量范围内,恢复了生理性的充盈与排空过程,减少了充盈尿液状态下机械牵拉膀胱壁、膀胱三角区、内外括约肌,减轻了膀胱相关肌群的压力,避免了膀胱高压带来的继发性损伤,促进了膀胱的自主排尿功能与控尿功能的恢复。

尽管过去几十年泌尿系统并发症导致病死率下降,但尿路感染、膀胱或肾结石仍旧是脊髓损伤伴NB患者常见的泌尿道问题[21-22]。Afsar等[23]报道显示,164例脊髓损伤伴NB患者的尿路感染发生率为38.8%。尿路感染发生率与导尿管材质(亲水性导尿管尿路感染率低于非亲水性导尿管)、导尿方式(间歇性导尿尿路感染率低于持续导尿)、膀胱功能恢复状况等因素有关。蒋晓敏等[24]研究发现,膀胱安全容量<300 mL是脊髓损伤伴NB患者出现输尿管反流的危险性因素之一,输尿管反流将增加输尿管壁,易引起尿路感染。膀胱在排空过程中,膀胱内细菌将随同尿液一同排除,并经自身免疫系统消灭残留的少量细菌,但对于脊髓损伤伴NB患者而言,膀胱排空能力下降,膀胱过度充盈膨胀将引起黏膜充血、水肿,膀胱壁血流减少,膀胱的抗感染能力下降[25];此外,大量的尿液充盈在膀胱内,易引起尿路反流,导致尿路感染。膀胱管理是降低脊髓损伤伴NB患者尿路感染的关键因素,脊髓损伤患者膀胱管理的主要目标是实现充分的膀胱引流、低压储尿和低压排尿,减少尿路感染。有报道显示骶上脊髓损伤患者根据膀胱安全容量行间歇性导尿,在8周的观察周期内尿路感染发生率为10.17%,而常规间歇导尿尿路感染发生率为28.33%[26]。本研究结果显示,研究组患者的尿路感染发生率显著低于对照组,说明基于膀胱安全容量的CIC可降低脊髓损伤伴NB患者的尿路感染发生率。原因主要与基于膀胱安全容量的CIC将脊髓损伤伴NB患者的膀胱容量控制在安全范围内,与经验性CIC比较科学性更好,实现了接近生理性的充盈与排空状态,继而减少尿路反流引起的尿路感染;此外残余尿增多是脊髓损伤伴NB患者常见表现,残余尿为膀胱内细菌提供了繁殖环境,易引起尿路感染,研究组更低的残余尿量有助于降低尿路感染发生率。

脊髓损伤伴NB患者的功能状况与生活质量远低于健康成人,多项研究支持膀胱功能障碍(排便、排尿)、胃肠道功能障碍、疼痛、残疾、生活自理能力下降、生理症状关联的心理不适等是引起脊髓损伤患者功能状况、生活质量低下的主要原因[27-28]。Gong等[29]对111例脊髓损伤伴NB患者的线性回归分析显示,排尿障碍是患者生活质量低下的影响因素。Szymanski等[30]研究发现,尿失禁对生活质量,尤其是社会功能维度及情绪维度产生了严重影响。本研究结果发现,干预2个月研究组FIM量表的生活自理维度、括约肌控制维度、交流维度、社交维度得分及SCI -QLI量表的健康和功能、心理和精神健康、家庭关系维度得分显著高于同期对照组。说明基于膀胱安全容量的CIC提升脊髓损伤伴NB患者功能状况、生活质量的效果优于常规CIC,可能与脊髓损伤伴NB患者经基于膀胱安全容量的CIC后膀胱功能改善明显,患者经历的排尿障碍对身体、社交、回归社会自信心影响性更低有关。

综上,基于膀胱安全容量的CIC与常规CIC在脊髓损伤伴NB患者导尿管理比较,可有效提升膀胱安全容量、自主排尿次数及自主排尿量,降低残余尿量及尿路感染发生率,改善功能状况及生活质量。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。