穴位贴敷联合中药口服及聚焦超声手术治疗过敏性鼻炎的疗效及对血清免疫炎性指标和生活质量的影响

刘大英,刘顺利,梁萌萌,何 伟,王庆金

(1. 河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000;2. 沧州师范学院,河北 沧州 061000)

过敏性鼻炎是特应性个体接触变应原后,主要由免疫球蛋白E(IgE)介导、辅助型T细胞2(Th2)主导,并有多种免疫炎性细胞参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病,常在个体基因与环境相互作用下而诱发,症状反复发作,严重影响患者的日常生活[1]。据统计,我国过敏性鼻炎发病率高达17.6%,且呈逐年上升、年轻化趋势[2]。过敏性鼻炎为1型变态反应性疾病,其发病机制较为复杂,当机体接触过敏源后,体内嗜酸性粒细胞、T细胞、肥大细胞等多种炎性细胞和白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-6(IL-6)等多种细胞因子出现异常表达,导致IgE产生过多、嗜酸性粒细胞浸润、腺体黏液分泌增加,引起阵发性喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等症状[3-4]。目前西医治疗过敏性鼻炎以手术治疗和激素、抗组胺药物为主,聚焦超声手术创伤小,可保持鼻腔黏膜完整,保护鼻腔黏膜的正常分泌和纤毛运转,但是远期疗效不理想,且复发率高[5]。中医内治法(口服中药)和外治法(穴位贴敷、针刺、艾灸、推拿)等多种特色疗法治疗过敏性鼻炎均取得了不俗疗效,中医内外同治联合现代西医疗法成为治疗本病的研究热点[6]。本研究将中医与现代医学结合,探讨了穴位贴敷联合口服中药及聚焦超声手术治疗过敏性鼻炎的价值。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)》[7]过敏性鼻炎的诊断标准,包含相关症状、体征及过敏原试验。中医诊断根据《中医耳鼻咽喉科学》[8]鼻鼽的诊断标准,主症:喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞、眼痒/异物感/眼红、流泪;次症:肺气虚型可伴有嗅觉减退、头痛、耳鸣、气短、自汗、舌淡苔薄,脾气虚型可伴有纳呆、腹胀、倦怠嗜卧、大便溏泄、形体消瘦、舌淡有齿印、脉濡弱,肾气虚型可伴有腰膝酸软、遗精早泄、形寒肢冷、阳痿不举、夜尿多、舌质淡嫩、苔白润、脉沉细。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～65岁;病程≥1年;患者无合并心、脑、肝、肾脏器严重疾病;患者生命体征平稳,可配合治疗。

1.3排除标准 鼻腔结构异常者;有鼻部疾病患者;既往使用激素、抗组胺药物者;合并其他脏器严重疾病、恶性肿瘤者;妊娠期妇女;有抑郁躁狂等精神疾病者;贴敷药物过敏者;中途退出者。

1.4一般资料 纳入2021年3—8月在河北省沧州中西医结合医院耳鼻咽喉科治疗的150例过敏性鼻炎患者,按照随机数字表法分为3组:超声组50例,男23例,女27例;年龄23～61(41.9±6.2)岁;病程1.1～15.9(8.0±3.2)年。超声+中药组50例,男24例,女26例;年龄20～58(42.2±6.4)岁;病程1.5～14.5(7.6±3.2)年。超声+中药+穴位贴敷组50例,男22例,女28例;年龄20～62(43.0±7.7)岁;病程1.6～13.2(7.8±2.9)年。3组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过(2021043)。

1.5治疗方法

1.5.1超声组 采用聚焦超声手术治疗:患者仰卧位麻醉后,将超声波鼻炎治疗仪调至Ⅲ档,分别作用于鼻中隔的前上1/3、下鼻甲上下缘、下鼻甲,治疗速度2 mm/s(鼻中隔4 mm/s),扫描轨迹间隔2～4 mm,治疗总剂量平均500 s。术后用生理盐水冲洗鼻腔,术后2 d清理鼻腔白色伪膜,术后每隔1周进行1次复查及鼻腔清理,随访6个月。

1.5.2超声+中药组 采用聚焦超声手术(同超声组)和中药辨证治疗。肺虚型:采用玉屏风散加减,组方:黄芪10 g、炒白术20 g、细辛3 g、防风10 g、辛夷6 g、苍耳子10 g、葛根10 g;脾虚型:采用参苓白术散加减,组方:党参10 g、茯苓15 g、陈皮6 g、炒白术10 g、桔梗5 g、山药15 g、薏苡仁30 g、砂仁3 g、苍耳子10 g、白扁豆10 g、辛夷5 g、黄芩6 g、甘草3 g;肾虚型:采用金匮肾气丸加减,组方:生地黄24 g、山药12 g、山萸肉12 g、茯苓9 g、泽泻9 g、牡丹皮9 g、炮附子3 g、桂枝3 g、巴戟天10 g、淫羊藿5 g。1剂/d,水煎,分早晚2次服,服用1个月,随访6个月。

1.5.3超声+中药+穴位贴敷组 采用聚焦超声手术(同超声组)、中药辨证(同超声+中药组)及穴位贴敷治疗。选用B型穴位贴敷贴(天津海奥斯科技有限公司),取大椎穴、迎香穴,操作时将磁贴从防粘纸上剥下,贴在以上穴位,留贴时间24 h,当局部皮肤潮红、产生灼热感便可揭去磁贴,每日1次,连贴1个月,随访6个月。

1.6观察指标

1.6.1血清免疫炎性指标 分别于治疗前后晨起抽取患者空腹外周静脉血,应用全自动化学发光免疫分析仪(科斯迈生物科技有限公司,型号smart5005)测定3组患者血清IgE、嗜酸性粒细胞绝对值(EO#),应用酶联免疫吸附法检测IL-4、IL-6水平。

1.6.2中医症状评分 参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)》[7]的评价指标,分别于治疗前后应用视觉模拟量表(VAS评分)评价3组患者喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞、眼痒/异物感/眼红、流泪6项症状得分。VAS评分采用线性计分法,为患者自评,0 cm表示无症状(0分),10 cm表示症状最严重(10分)。

1.6.3生活质量评分 分别于治疗前后应用健康调查简表(SF-36)评价3组患者生活质量(心理健康、认知功能、生理功能、社会职能4个维度共11大类问题),答案中6个等级按照1～6分给分,总分100分,分值越高说明患者生活质量越高。

1.6.4临床疗效 参考《中医耳鼻咽喉科学》[8]制定疗效评定标准。痊愈:症状、体征均消失,随访6个月无复发;显效:症状消失,鼻黏膜无明显水肿,随访6个月内发作1～2次;有效:症状缓解,轻度鼻腔黏膜水肿,随访6个月内发作次数明显减少;无效:症状体征无明显变化,症状时常发作。总有效率 = (治愈+显效+有效)例数/总例数 ×100%。

2 结 果

2.13组患者血清免疫炎性指标比较 3组患者治疗1个月后IgE、IL-4、IL-6、EO#水平均明显低于治疗前(P均<0.05),且超声+中药组均明显低于超声组(P均<0.05),超声+中药+穴位贴敷组均明显低于其他2组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组过敏性鼻炎患者治疗前后血清免疫炎性指标水平比较

2.23组患者中医症状积分比较 3组患者治疗后喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞、眼痒/异物感/眼红、流泪评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且超声+中药组均明显低于超声组(P均<0.05),超声+中药+穴位贴敷组均明显低于其他2组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组过敏性鼻炎患者治疗前后中医症状评分比较分)

2.33组患者SF-36评分比较 3组患者治疗后心理健康、认知功能、生理功能、社会职能评分均明显高于治疗前(P均<0.05),且超声+中药组均明显高于超声组(P均<0.05),超声+中药+穴位贴敷组均明显高于其他2组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组过敏性鼻炎患者治疗前后SF-36评分比较分)

2.43组患者临床疗效比较 超声组治疗总有效率为74%(37/50),超声+中药组治疗总有效率为86%(43/50),超声+中药组+穴位贴敷组治疗总有效率为96%(48/50),超声+中药组明显高于超声组(P<0.05),超声+中药+穴位贴敷组均明显高于其他2组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组过敏性鼻炎患者治疗1个月随访6个月内临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

过敏性鼻炎免疫学发病过程一般分为2步:首先,当患者接触变应原后,被抗原提呈细胞(APC)识别、摄取信息,经过吞噬、降解后形成复合物,使得机体辅助性T细胞(Th细胞)活化并产生免疫应答,使Th1和Th2之间细胞/免疫反应失调,以及激活B细胞形成变应原特异性IgE[3-4,9]。其次,当患者再次或持续接触变应原后,IgE与其受体相互交联,嗜碱性粒细胞或肥大细胞脱颗粒释放组胺、缓激肽等炎性介质,促使IL-4、IL-6、IL-13等多种促炎细胞因子和嗜酸性粒细胞异常表达,作用于机体血管、腺体、细胞等组织后,导致血管扩张、血管通透性增加及支气管平滑肌收缩,引发喷嚏、流涕等相应症状[3-4,9]。IgE在过敏性鼻炎发病过程中发挥重要作用,是触发呼吸道变应性的主要抗体,是过敏性鼻炎发病、治疗过程中最重要的监测指标。嗜酸性粒细胞是过敏性鼻炎的特征性细胞,与过敏性鼻炎的严重程度呈正相关关系[10]。IL-4主要由活化T细胞产生,可调节B细胞等多种细胞的免疫功能,其在IgE合成过程中起重要作用,能够刺激Ig E分泌, 可增强机体体液免疫反应[11]。IL-6水平升高后可诱导B细胞活化,从而加速IgE的合成,且可加速炎性细胞浸润和激活嗜酸性粒细胞,共同诱导鼻部炎症反应[12]。刘阳等[13]认为,IL-6抗体治疗通过降低总炎性细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞数量,从而抑制机体变态反应。 综上,如何及时有效改善机体免疫应答、降低炎症细胞因子水平尤为重要。

聚焦超声手术是治疗过敏性鼻炎的方法之一,其利用超声波的聚焦性和穿透性,在焦点处瞬间产生高温,将体外超声波定位到鼻黏膜,使其发生不可逆的凝固性坏死,进而减轻鼻腔黏膜的水肿程度。黄朝辉等[14]对60例过敏性鼻炎患者行聚焦超声手术治疗,随访3个月,显效率为60%(36/60),总有效率为90%。但是聚焦超声手术存在未能提高患者对变应原的免疫力、对鼻部存在一定损伤、疗效不稳定、易复发的缺陷。

中医认为过敏性鼻炎主要由于肺气虚、卫气不固、腠理疏松、风寒乘虚而入所致。肺气的充实有赖于脾气的输布,而气之根在肾,故本病的发生与肺、脾、肾均有一定关系。因此,肺虚型治宜补肺固表,宣肺通窍,方用玉屏风散加减;脾虚型治宜健脾益气,淡渗利湿,方用参苓白术散加减;肾虚型治宜温肾助阳、化气行水,方用金匮肾气丸加减。玉屏风具有益气、固表、止汗之功。《医方考》:“卫气一亏,则不足以固津液,而自渗泄矣,此自汗之由也。白术、黄芪所以益气,然甘者性缓,不能速达于表,故佐之以防风。”方中黄芪甘温益气、大补脾肺为君,具有补气固表的作用,且黄芪中含有多糖、黄酮类、三萜类等多种有效成分,可增强免疫,调节代谢,保护神经和心血管[15]。田滢等[16]研究表明,黄芪甲苷通过抑制高迁移率族蛋白B1/toll样受体4/核因子κB通路降低IL-4、IL-6等多种炎症因子水平,可能是黄芪治疗过敏性鼻炎的重要机制之一。臣药白术健脾益气、固表止汗,与黄芪合用,能补中气以资助气血之源,使脾胃健旺,肌表充实,邪气不能入侵。防风遍行周身,是治风之仙药,上清头面七窍,内除骨节疼痛、四肢挛急,为风中之润剂。耿玉梅等[17]研究表明,防风多糖可下调过敏性鼻炎大鼠IL-4、IL-5表达水平,上调干扰素-γ、IL-12水平,调节淋巴细胞亚群平衡和机体免疫应答,缓解症状。一项治疗过敏性鼻炎的用药规律研究表明,防风、辛夷、白芷为用药频数最高的药物,防风-辛夷为最常用药对[18]。苍耳子发表散寒、祛风除湿、通鼻窍,辛夷祛风寒、通鼻窍,葛根生津、透疹、升阳止泻,细辛祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮。参苓白术散补脾胃、益肺气,是“培土生金”法的代表方剂,方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君,配伍山药、陈皮助君药以健脾益气,兼能止泻;并用白扁豆、薏苡、黄芩仁助白术、茯苓以健脾渗湿,苍耳子、辛夷通鼻窍,均为臣药;更用砂仁醒脾和胃,行气化滞,是为佐药。桔梗宣肺利气,通调水道,又能载药上行,培土生金;炒甘草健脾和中,调和诸药,共为佐使。一项纳入1 957例患者的Meta分析表明,参苓白术散治疗过敏性鼻炎临床总有效率高于西药组,且安全性高[19]。金匮肾气丸为温补肾气之经方,方用桂枝、附子温肾助阳为君,巴戟天、淫羊藿助君补阳为臣,地黄、山茱萸、淮山药滋补肝、脾、肾三脏之阴为佐,阴阳相生,刚柔相济,使肾之元气生化无穷;再以泽泻、茯苓利水渗湿,牡丹皮擅入血分,伍桂枝可调血分之滞。诸药合用,助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾阳振奋,气化复常。

穴位贴敷是中医特色疗法,以经络学为基础,将芳香走窜之物置于特定穴,可疏经通络、调节气血、激发正气,有“正气存在、邪不可干”之意。穴位贴敷治疗过敏性鼻炎可加快鼻部炎症吸收,促进血液循环和新陈代谢,从而缓解鼻部症状。选穴根据鼻鼽的肺脾肾亏虚病机特点,其中督脉大椎穴为根本,手足三阳的阳热之气由此汇入该穴并与督脉的阳气上行头颈,为诸阳所会之地,有通督镇静、通阳调气、解表退热之功。《针灸大成》卷七:“主肺胀胁满,呕吐上气,五劳七伤,乏力,温疟痎疟,气注背膊拘急,颈项强不得回顾,风劳食气,骨蒸,前板齿燥。”一项治疗过敏性鼻炎取穴规律的研究表明,肺俞、大椎为频数最高的穴位,大椎-肺俞、大椎-肾俞为关联度较高的穴位[20]。肺与大肠相表里,取手阳明大肠经迎香穴可通过直接、间接的途径通利鼻窍、疏通经络[21]。

本研究结果显示,超声+中药+穴位贴敷组治疗后IgE、IL-4、IL-6、EO#水平和中医症状积分均低于其他2组,SF-36评分、总有效率高于其他2组。提示从中医辨证论治和整体观念出发,内治法根据患者不同辨证分型应用玉屏风散加减、参苓白术散加减、金贵肾气丸加减,外治应用穴位贴敷,同时应用聚焦超声手术,形成内外同治、局部与整体同治、中西医结合治疗的特色疗法,可明显缓解患者症状,提高生活质量,推测其作用机制与有效抑制免疫炎性反应有关。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。