基于ERAS 理念的护理干预在小儿肱骨骨折全麻手术中的应用分析

颜 梅 张 磊 王 静

( 汶上县人民医院, 山东 汶上 272500 )

小儿肱骨骨折是常见的创伤性损伤,约占儿童肘部骨折的1/10,多见于6 ～12 岁的儿童。 患儿处在生长发育阶段,由于骨骼发育尚未完全,加之患儿处在好动的年纪,容易出现多发性骨折。 引起小儿肱骨骨折的原因多是由于患儿上臂受到直接的暴力打击、撞击、或是患儿在跌倒中受到间接传导暴力导致。 患儿骨折发生后,常会表现出肘关节功能丧失、肿胀、压榨性剧烈疼痛等,并伴有神经麻痹及血管损伤,对患儿生活或学习能力造成了严重影响。 因此,在临床上需采取积极治疗,以改善患儿相关症状。治疗上,可根据骨折的程度选择合适方式,如肱骨没有发生明显移位,则不需要进行手术治疗,可实施夹板固定、手法复位等,同时配合活血化瘀的药物促进骨骼的愈合;若患儿发现肱骨有移位的情况,且伴有粉碎性骨折,则需要及时进行手术,如内部固定、手法复位外固定及切开复位内固定治疗法等[1]。 但由于患儿年龄较小,会出现不安、恐惧等心理,加之患儿处在好动的年纪,术后容易出现骨折移位等不良现象,会直接影响患儿生活及预后恢复。 近年来手术治疗小儿肱骨骨折成为临床研究重点,但在围术期护理不当,会增加患儿痛苦,因此,在患儿手术治疗过程中给予有效的护理干预,能减少并发症发生率,对患儿预后改善具有重要意义[2]。 常规的护理方法缺乏针对性,对临床促进不明显。 加速康复外科(Enhanced recovery after surger,ERAS)理念是一种外科手术先进理念,基于循证医学证据和多学科创作模式,从患儿角度出发,对围术期常规护理进行改进、优化,从而减少患儿应激反应及术后并发症,促进患儿康复[3]。 虽然现在有大量文献介绍ERAS 理念对患儿的康复情况分析,但在小儿中的应用较少。基于此,本研究将我院2022 年1 月—2023 年1 月收治的98 例肱骨骨折患儿进行前瞻性研究,探讨ERAS 理念的护理干预在小儿肱骨骨折全麻手术中的应用效果,为临床提供参考[3]。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院2022 年1 月—2023 年1 月收治的98 例肱骨骨折患儿进行前瞻性研究,采取抽签法分为对照组(49 例)和观察组(49 例)。 对照组中,男性26例,女性23 例;年龄3 ～12 岁,平均年龄为(7.87 ±1.64)岁;病程1.82—7.51 小时,平均为(4.26 ±1.25)小时;骨折部位:右侧22 例,左侧27 例;骨折原因:交通损伤12 例,摔伤16 例,高处坠落伤17 例,其他原因导致4 例;骨折类型:呈弯曲型19 例,伸直型10 例,尺偏型20 例;Garland 分型:Ⅱ型22 例,Ⅲ型15 例,Ⅳ型12 例。 观察组中,男性27 例,女性22例;年龄3 ～12 岁,平均年龄为(7.82 ±1.69)岁;病程1.82—7.51 小时,平均为(4.31 ±1.27)小时;骨折部位:右侧23 例,左侧26 例;骨折原因:交通损伤18 例,摔伤12 例,高处坠落伤16 例,其他原因导致3例;骨折类型:呈弯曲型15 例,伸直型16 例,尺偏型18 例;Garland 分型:Ⅱ型19 例,Ⅲ型16 例,Ⅳ型14例。 2 组患儿一般资料如性别、年龄、病程、骨折部位、骨折类型、 骨折原因等比较无显著差异(P＞0.05)。 本次研究经我院医学伦理委员会批准后实施。 (1)纳入标准:经过X 线、CT 等影像确诊为肱骨骨折;患儿年龄4 ～12 岁;无相关手术禁忌者;患儿家属了解知情同意书内容,愿意签署知情同意书;患儿在接受实验前,未结束其他研究项目;无其他相关运动疾病患儿。 (2)排除标准:存在凝血功能障碍者;存在免疫系统疾病者;合并严重肝功能不全;合并严重感染性疾病者;合并恶性肿瘤者及肺部感染者;近1 个月内有手术或创伤者;伴有全身炎症疾病者。

1.2 方法

2 组患儿均行手术治疗。 对照组采用围术期常规护理,(1)对患儿及家属进行术前常规宣教叮嘱患儿及家长术前6 小时需禁食物和饮水,做好肠道准备,护理人员协助相关检查,口头讲解手术相关事项,术前30 分钟服用超前镇痛。 (2)术后密切关注患儿生命体征,并将患儿术中心跳、血压、呼吸等基础信息记录详细,保持病房安静及环境整洁,指导患儿家属进行患儿术后用药、饮食、生活等。 (3)对患儿伤口进行护理,查看手术区域是否存在红肿、炎症渗出,及时更换辅料,术后给予患儿康复训练指导,为患儿家属仔细讲解出院后的流程,嘱咐按时复查。观察组采用ERAS 理念的护理干预。 (1)术前宣教:对患儿入院资料进行系统评估,并对患儿及家属进行宣教,以宣传册及视频的方式对患儿进行讲解,便于加深患儿印象,宣教内容如,告诉家长ERAS 理念在外科护理中的优势及ERAS 理念实施的意义、手术方案、注意事项、手术风险、术后治疗及护理等。并要求手术成功者进行现场展示说教,帮助家长及患儿树立信心。 在手术前1 天主治医生与护理人员共同探视患儿,评估患儿术后情绪状态并进行安抚,并对患儿家属提出的问题进行耐心解答,减少家长的担心。 禁食水遵循2 -4 -6 原则,适当补充葡萄糖水,术前半小时给予预防性感染的抗生素。 (2)术中护理:在手术过程中,保持手术室内的温度和湿度稳定,并对患儿实施保暖措施,如采用加热床垫、保温毯等,对输注液体进行加温,并控制液体输入量和输入速度;术中严密监测患儿呼吸、脉搏、血压等指标,根据手术情况调节各项仪器参数,及时将异常现象告知医生,协助快速处理;术后结束后准备送至病房前半小时,通知提前做好床单的预热。 (3)麻醉苏醒后管理:监测患儿术后各项体征,掌握动态变化;麻醉药效过去后,根据患儿疼痛情况进行管理,联用镇痛棒、止痛药等方式进行镇痛,撤出所有心电监护设备,对患儿手部、肩部进行活动,帮助患儿克服疼痛带来的心理恐惧。 护理人员评估患儿焦虑、恐惧的心理状态,并用温和的语气与患儿进行对话,赢得患儿的信任,通过奖励玩具、将故事的方式安抚患儿,并在病房中放置卡通玩偶、感兴趣的动画片转移患儿的注意力,并给予患儿康复信心,帮助患儿建立不怕痛的信心。 (4)术后饮食管理:麻醉清醒后,从流质饮食逐渐增加到半流质,结合患儿口味搭配,指导家长为患儿准备清淡、易消化、富含维生素及蛋白食物,确保患儿营养充足,又能提高患儿食欲。 (5)防止术后并发症及风险管理:减少术后患儿输液,告知家长术后可能存在的并发症风险,并给予积极应对。 叮嘱患儿术后平躺,病床调试高度不得超过30 °,以免伤口崩裂;对于外固定时,要助于固定的绷带绑的松紧,不宜过紧或过松,并仔细观察患儿手指末端的血液循环问题;在固定期间,需多活动手指及肩关节,防止关节出现粘连及肌肉萎缩。 (6)术后康复锻炼:开展早期康复训练计划,鼓励、督促患儿,带领患儿及家属观看康复视频,并在稳妥的情况下,进行握拳、屈伸手指、腕部等相关功能锻炼,并逐渐增加锻炼难度。 (7)出院指导:结合患儿骨折恢复情况,制定早日出院计划,在患儿出院后,根据患儿出院实际情况,制定科学的出院后护理计划,定期回访。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)对比2 组术后指标恢复情况。 记录2 组患儿麻醉苏醒时间、首次排气时间、下床活动时间、住院时间、术中补液量。 (2)对比2 组干预前后护理质量。 采用护理质量调查量表[4]进行评估,该量表包括病情观察、专科护理、健康教育等方面进行评价,最高分为100 分,分值越高,护理质量越好。 (3)对比2 组干预前后应激指标、疼痛评分。 干预前后抽取患儿静脉血5 mL,采用电化学发光仪(西德门子公司)测定肾上腺素(AD)、皮质醇(Cor) 水平;采用视觉模拟评估法(VAS)[5]评价患儿疼痛情况,满分为10 分,分值与疼痛成反比。 (4)2 组不良事件发生率。 记录2 组患儿低温、躁动、感染、关节僵硬发生率。 (5)对比2 组患儿家长对护理工作满意度情况。 取院内家长满意度调查表[6]开展评估,该表总分为100 分,评分＞90 分为非常满意,75 ～90 分为一般满意,低于75 分为不满意。

1.4 统计学分析

选用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理,计量资料以(±s)表示,2 组间比较采用独立样本t检验;计数资料以(%)表示,组间比较行χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后指标恢复情况对比

2 组术中补液量无差异(P＞0.05);观察组患儿麻醉苏醒时间、首次排气时间、下床活动时间、住院时间用时均短于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组术后指标恢复情况对比(±s)

表1 2 组术后指标恢复情况对比(±s)

组别例数 麻醉苏醒时间(min) 首次排气时间(h)下床活动时间(h)住院时间(d)术中补液量(mL)观察组4951.69 ±8.963.57 ±1.027.59 ±1.326.39 ±1.21376.37 ±20.39对照组4962.37 ±9.674.16 ±1.018.95 ±1.367.61 ±1.29379.59 ±22.54 t 5.6712.8775.0234.8280.640 P＜0.0010.0050.0000.0000.526

2.2 2 组干预前后护理质量对比

2 组患儿干预前病情观察、专科护理、健康教育评分比较差异无意义(P＞0.05);干预后观察组病情观察、专科护理、健康教育评分显著高于干预前及对照组干预后(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组干预前后护理质量对比(x±s,分)

2.3 2 组干预前后应激指标、疼痛评分对比

2 组患儿干预前AD、Cor 水平、VAS 评分比较无意义(P＞0.05),干预后2 组AD、Cor 水平显著升高,观察组升高幅度高于对照组(P＜0.05),2 组干预后 VAS 评分均降低, 观察组低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 对比2 组干预前后应激指标、疼痛评分(x±s)

2.4 2 组不良事件发生率对比

观察组不良事件发生率为4.08%,对照组为18.37%,观察组明显低于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组不良事件发生率对比(n,%)

2.5 2 组患儿家长满意度调查对比

观察组患儿家长总满意度为93.88%,明显高于对照组的75.51%(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患儿家长满意度调查对比(n,%)

3 讨论

小儿肱骨骨折是常见的创伤性骨科疾病,骨折位置好发于肱骨远端内外髁上方2 cm 左右,因此处骨骼结构前后扁平,当肘部受到外伤时,易发生骨折,其临床表现为患肢局部出现瘀斑、肿胀明显且有压痛等,其伸直型为最常见类型[7]。 由于小儿处在生长发育阶段,日常活泼好动,且危险意识差、好奇心重,稍有不注意,就容易发生跌伤、摔伤,因此该病具有较高的发病率。 对该病的诊断,目前临床以临床表现、外伤史、影像学检查结果等为依据。 当小儿肱骨骨折发生后,临床若未能采取及时的救治,或未找到合适的救治方式,会有可能引起关节僵硬等并发症。 手术是治疗小儿肱骨骨折有效的方式,但与成人相比,小儿对麻醉的操作相对依从性较差,在治疗过程中配合度较低,自律性较差,容易出现苦恼,加之外科围术期中低温、躁动等的不良事件发生率较高,会使患儿产生应激,不利于患儿术后康复。 同时,患儿的语言表达能力较弱,无法很好的反馈自身的情况,导致护理人员难以发现患儿存在的问题。因此,在患儿围术期给予合理的护理,能有效缓解患儿应激,控制不良事件发生率。 ERAS 加速理念是由丹麦外科医生提出,通过优化护理管理,为患儿提供高效的护理服务,从而降低患儿应激反应,加速康复进程。 有研究结果显示[8],将ERAS 加速理念用于儿童发育性髋关节脱位中护理,能明显缩短患儿住院时间,促进患儿快速恢复。 本次研究中,为提高肱骨骨折患儿的生活康复进程,给予患儿采用ERAS加速理念护理干预,探讨其对肱骨骨折患儿术后恢复的促进意义。

本研究结果显示,观察组患儿麻醉苏醒时间、首次排气时间、下床活动时间、住院时间用时分别为(51.69 ±8.96)分钟、(3.57 ±1.02)小时、(6.39 ±1.21)小时、(6.39 ± 1.21) 天,均短于对照组的(62.37 ±9.67)分钟、(4.16 ±1.01)小时、(8.95 ±1.36)小时、(7.61 ±1.29)天(P＜0.05)。 干预后观察组病情观察、专科护理、健康教育评分分别为(93.91 ± 9.21) 分、(94.98 ± 6.25) 分、(92.86 ±6.23)分,显著高于对照组的(87.35 ± 8.35)分、(90.25 ±7.34)分、(88.24 ±7.32)分(P＜0.05)。这一结果说明,肱骨骨折患儿采取ERAS 理念的护理干预后,能提高护理质量,提早患儿麻醉苏醒时间、首次排气时间,缩短患儿住院时间。 分析原因为,在手术麻醉时,麻醉药物对人体体温调节的中枢具有抑制作用,由于肱骨骨折患儿手术时间较长,患处长期暴露,会加快患儿体温流失,会使患儿产生躁动,不仅不利于手术的开展,还会影响术后恢复效果。 而ERAS 理念的护理干预能较好的促进患儿预后康复,通过术前宣教,帮助患儿及家属掌握相关知识,避免了患儿家属因知识盲区而产生焦虑;术中采取综合性保温措施,能有效减少低体温发生,减少患儿躁动、心律失常,有利于手术的开展。 相较于传统的护理,ERAS 理念的护理限制更小,例如禁食水遵循2 -4 -6 原则,会降低患儿产生口渴和饥饿的感觉,早期进食,加快体力恢复,有助于促进患儿早期下床活动,同时早期进食能有效促进胃肠蠕动,能缩短患儿肠胃排气时间。 术中采取多模式镇痛方式,能够加强、维持镇痛效果,有利于患儿早期下床活动;术后通过早期的康复锻炼,能有助于促进患儿肢体的恢复,改善肌肉发生萎缩的情况,能促进患儿术后快速恢复,从而缩短住院时间。 另外,ERAS 理念的护理模式没有固定模式,需要根据实际情况结合循证医学证据,根据患儿个体差异制定康复方案,向患儿家属讲解早期功能训练的重要性,并注重与患儿及家属的沟通技巧,提高患儿家长的认可度,体现了护患合作的优越性,在做好基础护理工作的同时,并不断加强持续质量改进,从而提高了护理质量[9]。VAS 评分与疼痛成相关性,其分值越高,说明疼痛越剧烈;AD、Cor 是应激常用的相关血清指标。 本研究结果显示,干预后观察组AD、Cor 水平分别为(72.29 ±6.07)pmol/L、(7.26 ±1.25)mmol/L,高于对照组的(63.83 ± 8.27) pmol/L、 (6.93 ±1.22)mmol/L(P＜0.05),干预后观察组VAS 评分为(5.63 ±1.73)分低于对照组的(6.36 ± 1.29)分(P＜0.05),观察组不良事件发生率为4.08%,对照组为18.37%,观察组明显低于对照组(P＜0.05),观察组患儿家长总满意度为93.88%,明显高于对照组的75.51%(P＜0.05)。 这一结果显示,肱骨骨折患儿采取ERAS 理念的护理干预后,能减轻患儿应激创伤及减轻疼痛程度,降低不良事件发生率,提高患儿家长满意度。 分析原因为,患儿在发生肱骨骨折后,会受到严重损害,不仅会出现疼痛,还会影响患儿的正常行动,小儿肱骨骨折手术时间较长,加之麻醉药物对患儿中枢神经的影响,容易加快患儿体液循环,增加耗氧量,从而诱发心律失常及躁动,增加患儿应激反应,因此注重护理非常有必要。 通过ERAS 理念的护理模式实施,术中采取保温、稳定患儿体温,确保代谢功能等正常运行;积极预防感染,能减少抗生素的应用,合理给予止痛方式,避免患儿出现躁动,降低患儿应激反应及不良事件发生。通过评估患儿术后疼痛情况,给予合理镇痛,针对疼痛强烈的患儿,采取安抚及转移,有助于减轻患儿痛苦;对患儿进行心理干预,通过和患儿进行言语沟通,让患儿保持良好的心态,奖励玩具、讲故事的方式安抚患儿,转移患儿注意力,以缓解患儿焦虑、恐惧的心理,减少患儿的哭闹,能使患儿家长心理得到安慰,通过与患儿家长密切交流,增加患儿家长了解程度,避免错误认知,并及时消除家长疑虑,有利于提高患儿家长的配合度及满意度[10]。

综上所述,肱骨骨折患儿在临床较为常见,手术治疗较为普遍且具有良好的效果,其围术期的护理工作也相应的在临床上得到广泛关注。 本次研究中对肱骨骨折患儿采取ERAS 理念的护理干预后,能减轻患儿应激创伤及减轻疼痛程度,降低不良事件发生率,促进患儿康复进度,缩短住院时间,提高患儿家长满意度,值得临床推广应用。 但本次研究仍然存在一定不足,如样本例数较少,更确切的远期结果尚有待进一步扩大样本研究。