男性鼻腔侵袭性血管黏液瘤1例并文献复习

张静　李珍梅

中图分类号：R739.6        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）10-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.041

侵袭性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AA）是一种罕见且良性的浸润性间质肿瘤，1983年由Steeper和Rosai [1]首次报道。该肿瘤几乎仅累及育龄期女性的外阴、会阴、盆腔及腹股沟区的软组织等部位，在男性中出现以及其他部位极为罕见[2-3]。侵袭性血管黏液瘤具有局部浸润性和复发性特征[4]，目前国内外关于侵袭性血管黏液瘤的报道病例数较少，而原发于鼻腔的尚未见报道[5]。现对1例男性鼻腔侵袭性黏液瘤的诊疗经过报道如下，并对相关文献进行复习并归纳总结。

1    临床资料

患者，男，60岁。因鼻阻、头痛伴左侧面部疼痛、麻木已经1月有余，于2015年12月至大理大学第一附属医院耳鼻喉科就诊。查体：鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血、水肿，鼻中隔稍向右侧偏曲，左侧中鼻甲难窥视，双下鼻甲明显增生肥大，左侧上颌窦内侧壁向鼻中隔突出，左侧鼻腔通气差。CT检查显示：左侧筛窦、上颌窦见团状密度增高影，左侧上颌窦内软质影压迫眼眶内侧壁，增强扫描显示病灶边缘强化。MRI检查显示：额窦、筛窦及左侧上颌窦见呈长T2信号充填，并左侧上颌窦腔扩大（见图1）。于全麻鼻内镜下行“左上颌窦开放肿物摘除术”，术后病理示：间质广泛水肿，黏液潴留伴纤维血管增生及凝固型坏死（见图2A、2B）。手术后好转后出院。2016年1月患者出现鼻腔出血，量多（具体不详），2016年2月至昆明就诊，CT检查显示：左鼻腔鼻窦包块，双鼻窦炎。在局麻下行“鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术（左）+鼻内窥镜下肿物切除术”，术后病理提示肿瘤复发，具体不详。于2016年4月至北京某医院就诊，完善检查，除外禁忌，于4月13日在全麻下行“鼻腔肿物切除+左上颌骨扩大切除术+股前外侧游离皮瓣移植术”，具体不详，术后病理显示：增生的黏液组织内可见丰富的血管组织分叶状增生及分隔，瘤细胞呈短梭形。免疫组化结果：Vimentin（+），SAM血管（+），CD34（+），S-100（-），c1-2（-），CD99（+-），P53（+），ki-67index约50%，结合形态及免疫组化符合侵袭性血管黏液瘤。2016年8月患者自觉鼻腔异物，鼻外形变大，再次就诊复查考虑肿瘤复发，手术难以根治，予戈舍瑞林治疗。因肿瘤生长压迫导致患者呼吸困难，使用恩度（重组人血管内皮抑制素）持续泵入抑制肿瘤血管生长。TAE方案（多西他赛+表阿霉+vp-16）化疗（剂量、疗程不详），治疗后病情稳定。

2017年2月病情进展，予鼻面部放射治疗（单次剂量200 cGy，总剂量66 Gy）。实施放疗治疗后，患者病情得到好转，肿瘤较治疗前缩小。放疗后予吉西他滨+顺铂+重组人血管内皮抑制素治疗3个疗程，患者无特殊不适，治疗间断服用沙利度胺。于2017年8月进行再次复查MRI显示：鼻咽腔存在，鼻腔阙如，增强扫描左侧眼眶内侧壁旁软组织增厚，呈长T2信号充填，并左侧上颌窦腔扩大，强化明显（见图3）。患者于2018年9月死亡。

2    讨论及文献复习

侵袭性血管黏液瘤是一种罕见的、来源于间叶组织的软组织肿瘤，因其肿瘤细胞间填充有大量的胶原性或黏液水肿性基质，间质中散布丰富的、大小不等的血管而得名[6]。侵袭性血管黏液瘤本身由于比较顽固，还具有侵袭性的特点，所以在能够治愈的同时病情相对复杂，还有可能发生恶性变。其发病最小年龄为9个月，最大年龄为82岁，以育龄期女性患者为主，30～40岁年龄段为发病的高峰期。发病时间从数个月至十余年不等，一般患者在发病早期往往无自觉症状，主要为生长缓慢的局部肿物，后期因肿物的发展以及压迫从而引起患者不适，但此疾病老年和绝经后女性罕见受累[7-8]。也有少数文献报道可发生在男性，男性与女性的发病比例为1∶6.6[9]。常见发病部位在盆腔-会阴软组织（包括盆底、阴道壁、会阴、阴唇、精索、阴囊、肛门周围深层组织、腹股沟、耻骨肉阜、阴蒂周、颈后壁、膀胱等部位）、腹股沟、生殖道及外生殖器[7，10]。最近也有文献报道发生于相对少見部位的侵袭性血管黏液瘤，例如肝脏、头皮、声带、颈部、喉部、前列腺、肺部、大网膜、睾丸旁、阴茎尿道等部位[11-14]，但发生在男性鼻腔部位的侵袭性血管黏液瘤目前还未见文献报道。这种良性肿瘤的主要特征是隐匿起病、局部浸润、高局部复发率、缺乏特异性临床症状及体征和一般不向远处转移，目前仅有5例文献报道出现远处转移（转移至肺、纵隔、淋巴结、腹腔和侵袭下腔静脉后累及右心房及双侧肺动脉）[12]。本例患者无远处转移，符合相关文献报道。

经过对本例患者的治疗，总结经验如下：因侵袭性血管黏液瘤无特征性临床表现，仅表现为无痛性肿物，故术前较难及时明确肿瘤性质，极易发生漏诊、误诊[15-16]。影像学表现可为临床诊断及指导治疗提供重要的参考价值。侵袭性血管黏液瘤在CT中往往表现为边界清楚且密度低于肌肉组织的肿块[17]。MRI上通常表现为：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后可显示本病特征性的“漩涡征”[18]。目前临床上普遍认为手术是侵袭性血管黏液瘤首选治疗方法[19-20]。由于侵袭性血管黏液瘤具有局部易复发的临床特点，因此完整彻底切除肿瘤是预防复发最有效的方法。本例患者患病部位在鼻腔，从解剖上理解位置相对特殊，再加上在术中难以确定瘤体边界，从而导致肿瘤切除不全，反复复发。本病例从诊断到死亡共33个月，在此期间该患者进行过多次手术治疗，虽然暂时控制了病情，但均因肿瘤组织未能够彻底切除，导致反复复发。戈舍瑞林为促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），机制为通过抑制患者体内雌孕激素的分泌，降低雌孕激素水平，进而缩小肿瘤体积或预防复发。邹博远等[21]对4例侵袭性血管黏液瘤的报道中提出对于ER（+）/PR（+）的患者，可以考虑术后进行激素治疗。本例患者术后复发后予戈舍瑞林辅助治疗术中残余小病灶，在一定程度上延缓了侵袭性血管黏液瘤的复发。复查显示疾病进展，戈舍瑞林未完全抑制肿瘤生长，但其生长速度较前明显减慢，推测侵袭性血管黏液瘤的发生可能与其他机制有关。有文献报道[22]术后反复复发对激素治疗无效的患者，可行放化疗治疗。本例患者瘤细胞的增生与分裂显著，经激素治疗复发后，行放疗、放疗后化疗，肿瘤明显缩小，说明放化疗治疗是有效果的。除手术切除、激素治疗及放化疗外，动脉栓塞、中药辅助治疗预防复发也有文献提及。董朝玉等[23]报道1例显示中药辅助治疗对侵袭性血管黏液瘤有效，该患者在手术后服用中药治疗1年有余，期间进食素食，复查显示腹腔内结节较术前显著减少，同时体积缩小，直至包块消失。由此证明中药辅助治疗对侵袭性血管黏液瘤有效，但远期预后还有待继续随诊。

综上所述，侵袭性血管黏液瘤是一种罕见的浸润性间质肿瘤，原发于鼻腔的患者更是罕见。本例患者从诊断到死亡共计33个月，第一次手术到复发仅不到2个月，行手术治疗效果并不明显。该患者到本科时已属于肿瘤晚期，肿块巨大，无手术指征，行内分泌治疗、放疗、化疗、恩度治疗，肿块控制，患者生存时间（OS）达19个月。如果侵袭性血管黏液瘤患者能够在早期手术就明确诊断，术后行常规放疗、化疗，是否能进一步延长生存期有待探讨。

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（收稿日期：2023-01-21）