集束化管理对自体动静脉内瘘钝针扣眼穿刺并发症的影响研究

李红　邓兰兰　王会鑫　白琴　张函

【摘要】  目的    研究集束化管理对自体动静脉内瘘钝针扣眼穿刺并发症的影响。方法    选取2020年3月1日—2022年2月28日绵阳市中心医院血透中心通过钝针穿刺进行血液透析的110例维持性血液透析患者为研究对象，开展集束化管理前的52例患者为对照组，集束化管理后的58例患者为观察组，对比2组患者并发症发生率。结果    观察组的感染发生率、渗血发生率、假性隧道形成发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    集束化管理可以降低维持性透析患者自体动静脉内瘘钝针扣眼穿刺并发症的发生率，保护透析患者的生命线，减轻痛苦，值得推广。

【关键词】  动静脉内瘘；钝针扣眼穿刺；集束化管理；并发症

Effects of cluster management on puncture complications of blunt needle buttonhole for autogenous arteriovenous fistula

Li Hong Deng Lanlan Wang Huixin et al.1 The Mianyang Hospital Affiliated to Medicine School of Electronic Science and Technology University，The Central Hospital of Mianyang City，Mianyang，Sichuan  621000；2 The People's Hospital of Jian'ge County，Jian'ge， Sichuan   628300

【Abstract】  Objective    To study the effect of cluster management on puncture complications of blunt needle buttonhole in autogenous arteriovenous fistula.Methods    Patients undergoing maintenance hemodialysis by blunt needle puncture at a hemodialysis center from March 1， 2020 to February 28， 2022 were selected as the study subjects. 52 patients before cluster management were the control group， and 58 patients after cluster management were the observation group， the incidence of complications was compared between the two groups. Results    The incidence of infection， blood oozing and false tunnel formation in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion    Cluster management can reduce the incidence of blunt needle puncture complications of autologous arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis， effectively protect the lifeline of dialysis patients， and alleviate the pain of patients， which is worthy of promotion.

【Key Words】   Arteriovenous fistula；Blunt needle buttonhole puncture；Cluster management；Complication

中图分类号：R473.5        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）12-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.001

血液透析是终末期肾病患者的主要替代疗法之一，动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者的生命通道，是目前公认的最常用的血液透析血管通路[1]。选择适宜的动静脉内瘘穿刺方式，进行正确熟练的穿刺，对维持动静脉内瘘通畅、减少并发症、延长动静脉内瘘使用壽命具有重要意义。目前AVF的穿刺法主要包括钝针穿刺法、绳梯式穿刺法和区域法。有研究报道，绳梯穿刺法或区域法均可导致假性动脉瘤、感染、血管堵塞等并发症的发生[2]。国内已有多项研究报道显示[3-5]，钝针扣眼穿刺可减轻患者穿刺疼痛感，减少穿刺所导致的血肿、血栓、血管堵塞、动脉瘤等并发症的发生。钝针扣眼穿刺技术是指在同一穿刺点反复穿刺形成永久性隧道，即在皮肤表皮和血管壁间创建隧道，促使其形成一个皮瓣进入血管[6]。但目前国内外有文献报道[7-8]，钝针扣眼穿刺技术也存在感染、渗血、假性隧道等并发症。集束化护理是指一组护理干预措施，每一项措施都是经临床证实能改善患者结局，共同实施比单独执行的效果更优[9]。本研究将集束化护理应用到动静脉内瘘钝针扣眼穿刺中，观察其应用效果，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    以绵阳市中心医院血透中心2020年3月1日—2021年3月1日的52例维持性透析患者为对照组，采用常规钝针扣眼穿刺法；2021年3月2日—2022年2月28日的58例维持性透析患者为观察组，采用集束化管理结合钝针扣眼穿刺法。观察组中男31例，女27例，年龄25～66岁，平均年龄（51.42 ±3.32）岁；透析时长在2～18个月，平均（8.03±3.29）个月；体重指数（BMI）18.8～23.7 kg/m²，平均（19.72±1.87）kg/m²。对照组中男29例，女23例，年龄26 ～67岁，平均年龄（52.04 ±3.29）岁；透析时长在1～19个月，平均（8.23±3.04）个月；BMI 18.8～23.7 kg/m²，平均（19.72±1.87）kg/m²。2组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2    纳入及排除标准    纳入标准：（1）维持性透析1个月以上；（2）自体动静脉内瘘钝针扣眼穿刺建立血管通路。排除标准：（1）有血管疾病患者；（2）存在语言沟通障碍或者伴有明显的精神障碍者。

1.3    方法    对照组按规范建立隧道，每次穿刺前按要求清除血痂；操作中严格遵守无菌技术；钝针扣眼穿刺前、中、后进行健康宣教。观察组在对照组的基础上由血管通路管理小组成员实施集束化管理措施，具体如下。

1.3.1    成立血管通路管理小组    由血透中心护士长担任组长，负责各个管理措施和环节的过程质量控制；血管通路专科护士担任副组长，负责协助组长拟定小组成员的工作职责及质量标准；4名成员负责落实各项集束化管理措施并收集资料。

1.3.2    组织培训    实施集束化管理前对血管通路小组成员进行统一培训，通过专题讲座和观看视频进行理论和操作培训。培训内容包括：小组工作职责及分工，集束化管理知识，钝针扣眼穿刺技巧，无菌钝针扣眼穿刺的并发症及预防措施。

1.3.3    实施集束化钝针扣眼穿刺并发症预防措施

1.3.3.1    评估选择合适的穿刺部位    首先评估内瘘，血管粗直、弹性好，选择合适穿刺部位，对其进行常规检查及Allen试验、血管超声检查等，评估内瘘通畅情况。

1.3.3.2    成功建立血管隧道    （1）穿刺时严格执行五同原则，由经过培训考核合格的血管通路护士在同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度、同样的内瘘侧手臂放置位置、同样的止血带使用条件，采用銳针反复穿刺10～12次后，待穿刺不再有阻力，同时患者疼痛感减轻时即形成扣眼。（2）扣眼形成后即可使用钝针进行穿刺，对穿刺点进行标注，保证每次穿刺在同一穿刺点上；用自行设计制作的钝针扣眼穿刺角度尺，以保证每次穿刺在同一角度和深度；同时每次进行血液透析穿刺时也必须严格执行五同原则。（3）张成亮等[10]关于钝针扣眼穿刺持针部位的研究中发现，穿刺时操作者手持穿刺针后方距针柄1 cm处的软管，可提高钝针扣眼穿刺成功率，降低患者疼痛感，本研究中所有操作者均按其方法进行穿刺。（4）做好钝针扣眼穿刺记录，将患者进行分组，由专人负责，准确记录每次穿刺的角度，穿刺点与动静脉内瘘吻合口之间的距离，穿刺方向及穿刺过程中遇到的特殊情况。

1.3.3.3    彻底、规范清除血痂    在穿刺时如何有效去痂是钝针扣眼穿刺成功的关键，如果穿刺点处不能彻底、完整去痂，扣眼就不能完全暴露，穿刺时穿刺针就容易进入假性隧道导致穿刺失败。因此在本研究中制定了血痂清除标准操作规范，并要求每一位操作者严格执行。（1）软化血痂：透析前30 min使用温水清洗干净患者的内瘘侧手臂，在动、静脉2个扣眼穿刺点上分别放1个碘伏棉球（棉球干湿度以稍微加压不滴水为度），敷5～10 min，棉球外可以用胶布固定。（2）严格进行消毒：操作人员按照规范进行手卫生，去痂前及穿刺前进行消毒2次。（3）清除血痂：揭开固定碘伏棉球的胶布，取下棉球，使用无菌镊进行彻底去痂，避免穿刺点残留痂皮，血痂清除后彻底消毒扣眼穿刺处。

1.3.3.4    局部外用抗生素    指导患者在每次透析前1 h、透析治疗后以及日常非透析日洗澡后，均使用莫匹罗星软膏对穿刺点进行涂抹消毒。

1.3.3.5    健康教育    以通俗易懂的语言向患者讲解动静脉内瘘穿刺的相关知识，主要包含以下内容：告知透析患者或家属在透析治疗前30 min用肥皂水清洗内瘘侧手臂，平时保持清洁卫生；透析治疗结束24 h后摘除覆盖在穿刺点上的无菌纱布，保持穿刺处皮肤干燥，不可用水浸湿穿刺处；治疗结束后24 h内尽量不洗澡，尤其是盆浴。指导患者做好居家护理，对自体动静脉内瘘进行必要的保护，如不要用指甲或尖锐的牙签、小刀自行除痂皮，注意控制干体重。同时做好心理护理，缓解患者因穿刺过程中疼痛而引起的焦虑、紧张等不良情绪。

1.4    观察指标    （1）穿刺点感染：患者穿刺点周围皮肤表现为红、肿、热、痛，或同时伴有畏寒、发热等，出现任一症状均视为穿刺点感染。（2）穿刺点渗血：在透析结束后正常压迫止血的情况下，24 h后摘除覆盖在穿刺点上的无菌纱布后，穿刺点周围皮肤有血迹或形成穿刺点局部血肿。（3）穿刺点假性隧道形成：穿刺点上方有结痂形成，但穿刺无法到达患者内瘘或皮下，导致穿刺失败。

1.5    统计学方法    选择SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

观察组穿刺点感染、渗血以及假性隧道形成发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3    讨论

理想的血管通路是保障透析患者长期顺利进行血液透析治疗的前提和基础。自体动静脉内瘘由于具有并发症较少、使用时间长的优点而成为目前最理想的长期血管通路。 由于长期维持性血液透析，部分老年患者还合并糖尿病、高血压、心脏病等，导致自身血管弹性差、血管管腔狭窄等，在穿刺过程中非常容易引起内瘘失败或内瘘闭塞，无法保障血液透析治疗的连续性。因此，根据患者具体情况选择合适的动静脉内瘘穿刺法对保護患者的血管具有重要意义。钝针扣眼穿刺法是在同一穿刺点进行反复穿刺从而形成血管隧道，特别适用于血管弹性差、管腔狭窄、管径相对较短的患者；同时钝针扣眼穿刺法能够提高穿刺成功率，减少患者穿刺疼痛感，降低血管瘤、血栓、渗血等并发症的发生，延长动静脉内瘘的使用寿命，因此在临床护理工作中被广泛应用。但是钝针扣眼穿刺由于多方面原因也存在感染、渗血、假性隧道等并发症。集束化管理是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施应用于临床护理中，从而优化护理服务。本研究将集束化护理应用到钝针扣眼穿刺中，结果显示，观察组感染、假性隧道、渗血等并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

因钝针扣眼穿刺法引起的内瘘感染是目前最常见且最严重的并发症之一，一旦发生只能终止扣眼的使用，并且会对血管通路造成很大的影响。既往有研究表明，金黄色葡萄球菌是血管通路感染最主要的致病菌[11]。钝针扣眼穿刺导致的感染与血痂清除不彻底、无菌操作等有很大关系，如果去痂工具使用不当也会导致扣眼处渗血的发生。因此，本研究制定了血痂清除标准操作规范，通过软化血痂、严格消毒、清除血痂三步曲规范操作，在清除血痂时选用专业的无菌镊保证无菌操作，同时于穿刺前和穿刺后使用莫匹罗星抗生素软膏，适用于革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）引起的皮肤感染，是治疗皮肤感染的首选药物。在去痂操作前使用该方法还可以达到软化血痂的作用，很大程度上减少了感染和渗血的发生。

钝针扣眼隧道形成时需要严格执行五同原则，以避免假性隧道的形成，尤其是同一深度和同一角度非常重要。但在实际操作中，即使是同一个人在进行穿刺时也很难完全做到同一深度和同一角度，本研究中使用了自制的钝针穿刺角度尺，同时每次穿刺后做好相关记录，在很大程度上保证了穿刺时保持同一角度和同一深度，降低了假性隧道发生率。

综上所述，通过集束化管理可显著降低钝针扣眼穿刺感染、假性隧道、渗血等并发症的发生率，延长动静脉内瘘的使用寿命，值得推广。

参考文献

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