芍药甘草汤联合神经松动术治疗腰椎间盘突出症合并坐骨神经痛疗效研究

董春力,赵元廷,曹 毅,郭紫琪,曾雪琴,孙银娣,雷 涛

(1.西安交通大学第二附属医院,陕西 西安 710004;2.西安市红会医院,陕西 西安 710054)

坐骨神经痛(Sciatica)是一种非特异的临床诊断,大约90%是由于腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)所致[1]。LDH所致坐骨神经痛是骨科及疼痛门诊中导致患者就医的主要原因[2]。坐骨神经痛一般持续时间较长,发病时疼痛难忍。中医药治疗和物理疗法以安全性高、不良反应少的特点被广泛采用。芍药甘草汤出自《伤寒论》,是酸甘化阴、缓急止痛的名方。临床采用芍药甘草汤加减治疗疼痛性疾病已有大量文献报道,安全有效[3-6]。药理学方面也有证据表明其抗炎、止痛、解痉的效果及机制[7-9]。有临床研究显示芍药甘草汤能较好缓解疼痛但其起效时间较慢[10]。神经松动术(Neural mobilization,NM)是一种神经动力学与神经生理学相结合的徒手治疗技术。临床上广泛应用于周围神经痛类疾病的治疗[11-12]。NM起效快但维持时间不长[13-14]。因此,本研究的目的是观察芍药甘草汤和神经松动术联合使用在治疗LDH所致坐骨神经痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究于2020年6月至2021年6月在西安市红会医院康复医院疼痛门诊进行。研究纳入了本院门诊就诊的临床诊断为腰椎间盘突出症导致患者下肢坐骨神经痛的患者150例。纳入的患者采用随机数字表法随机分配到芍药甘草汤组、神经松动组和联合治疗组各50例。芍药甘草汤组男13例,女37例;平均年龄(57.6±8.4)岁;平均病程(22.3±11.5)d。神经松动组男11例,女39例;平均年龄(58.2±6.9)岁;平均病程(19.6±12.3)d。联合治疗组男15例,女35例;平均年龄(59.7±7.6)岁;平均病程(20.7±10.8)d。三组患者基础临床资料:肢体症状部位、腰椎间盘突出症位置,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经西安市红会医院医学伦理委员会审核批准(伦理批准号:202005006),所有纳入研究的患者均获得书面同意书。纳入的患者根据国家中医药管理局出版的2017版《中医病证诊断疗效标准》[15]执行,影像学检查诊断为腰椎间盘突出症,且合并坐骨神经痛。病例纳入标准: 患者年龄 18～70岁; 影像学检查诊断为腰椎间盘突出症合并坐骨神经痛的患者; 纳入的患者均为初次出现坐骨神经痛症状,并且未进行任何治疗; 同意治疗措施并可以完成治疗及随访的患者。排除标准: 治疗前及治疗期间口服或外用消炎止痛药的患者; 腰椎间盘突出症的急性发作期患者; 合并腰椎结核、肿瘤及外伤患者; 患重大系统性心血管及肝肾疾病的患者; 妊娠期或哺乳期的妇女; 合并精神疾病患者; 有腰椎手术史的患者; 椎间盘脱垂和马尾压迫的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 芍药甘草汤组:白芍50 g,甘草10 g。选用免煎颗粒剂口服治疗,颗粒剂使用100 ℃沸水200 ml溶解后口服,每日2次,服用2周。

1.2.2 神经松动组:NM操作方法为患者取仰卧位,患肢髋关节呈中立位,医者一手将患侧踝关节置于内收跖屈位,髋关节内收10°～15°内旋5°～10°,另一手锁定膝关节缓慢行下肢直腿抬高,当患者感觉下肢有轻微的放射性麻木疼痛时停止,并在此体位保持3～6 s后使患肢降低3°～5°,上述感觉稍消失后在髋关节角度维持的情况下屈伸膝关节6～8次,膝关节屈伸范围在0°～15°进行。每操作完一次后休息1 min,反复操作3次后术毕。每次治疗约20 min,隔日1次,治疗两周。联合治疗组:联合上述两种治疗方法进行治疗。

1.3 观察指标 ①主要结果是采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估腰椎间盘突出症导致的腰腿疼痛强度。本研究采用10 cm视觉模拟量表测量主观疼痛等级,从0到10分疼痛强度依次增加。②采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI评分)对患者进行肢体功能评分。③最后采用了日本骨科协会评估治疗下腰痛JOA评分。④抽取患者静脉血进行治疗前后IL-1β、TNF-α的水平检测。⑤记录患者治疗起效时间。⑥直腿抬高角度:让患者保持仰卧位,双腿放松伸直,检查者一手压着一只脚的膝盖,一手握住另一只脚的踝关节,慢慢将下肢抬起,记录患者下肢抬高的最大角度。⑦临床疗效诊断依据《中医病证诊断疗效标准》2017版,分为治愈(JOA评分25～29分)、好转(JOA评分10～24分)、未愈(JOA评分低于10分)。有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后VAS、ODI和JOA评分比较 见表1。三组患者治疗前后VAS、ODI、JOA评分比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗后患者腰腿疼痛强度症状均较前缓解。芍药甘草汤组与神经松动组治疗后VAS、ODI评分比较差异有统计学意义(P<0.05),芍药甘草汤组疗效优于神经松动组。联合治疗组治疗后分别与芍药甘草汤组和神经松动组VAS、ODI、JOA评分比较差异均存在统计学意义(P<0.01),联合治疗组患者治疗后VAS、ODI、JOA评分均明显优于其他两组。

2.2 三组患者治疗前后的炎症因子与直腿抬高角度比较 见表2。三组患者治疗前后IL-1β、TNF-α、直腿抬高角度比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗后患者上述指标均较前好转。芍药甘草汤组与神经松动组治疗后IL-1β、TNF-α、直腿抬高角度比较差异有统计学意义(P<0.05),芍药甘草汤组疗效优于神经松动组。联合治疗组治疗后分别与芍药甘草汤组和神经松动组IL-1β、TNF-α、直腿抬高角度比较差异均存在统计学意义(P<0.05),联合治疗组患者治疗后IL-1β、TNF-α、直腿抬高角度均明显优于其他两组。

表2 三组治疗前后炎症因子与直腿抬高角度比较

2.3 三组患者治疗后起效时间比较 见表3。芍药甘草汤组起效时间(4.6±1.2)d,神经松动组起效时间(2.7±1.6)d,联合治疗组起效时间(2.1±1.4)d,三组患者起效时间比较差异均有统计学意义(P<0.01),联合治疗组起效时间优于神经松动组和芍药甘草汤组患者。

2.4 三组患者治疗后总体疗效比较 经过联合治疗的患者有4例病情痊愈,芍药甘草汤组和神经松动组无病情痊愈患者。芍药甘草汤组好转28例,总有效率56.0%;神经松动组好转25例,总有效率50.0%;联合治疗组治愈4例,好转39例,总有效率86.0%,三组患者整体有效率组间比较差异有统计学意义(P<0.01),其中联合治疗组患者有效率最高,芍药甘草汤组和神经松动组总有效率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.5 不良反应 所有入组患者均未出现不良反应。

3 讨 论

中医认为腰腿痛属于“痹症”范畴。肝肾亏虚是该病发病的内因,外邪入侵是外因。肝肾亏虚,不能濡养筋脉,外邪内袭扰乱经筋,经筋挛急为外表之象,根据经络的循行路线,足少阳胆经与足太阳膀胱经均间接或直接分布在腰、脊、下肢外侧,与坐骨神经痛在机体的反应部位也基本吻合。因此坐骨神经痛为本虚标实之证,虚实夹杂,肝肾两虚,以虚证为主,兼夹实邪。治疗应以肝肾二脏为主,采用补益肝肾,并施以舒筋通络之法。中药内服是中医治疗坐骨神经痛的主要组成部分和重要方式。

芍药甘草汤是酸甘化阴、缓急止痛的名方。芍药甘草汤方中白芍味酸性寒,有养血敛阴、柔肝止痛之功;甘草味甘性温,有健脾益气、缓急止痛之效;两药合用,有滋阴血、缓挛急的作用。临床上应用芍药甘草汤治疗肌肉痉挛、关节拘急、疼痛均有较好疗效。现代研究中多用于虚实夹杂的疼痛病症。吴江林等[3]采用芍药甘草汤联合平衡针疗法能明显改善腰腿痛的症状。宋卫平[4]采用加味芍药甘草汤联合刺络放血疗法治疗非特异性腰痛更能有效改善腰部功能,缓解疼痛。赵志强等[5]应用芍药甘草汤加味治疗坐骨神经痛,有效率达95.2%。Takao等[10]采用芍药甘草汤治疗腰椎管狭窄症引起的肌肉痉挛性疼痛,与采用盐酸乙哌立松治疗的对照组相比具有明显的优势,起效时间为3 d。由此可见芍药甘草汤在肌骨疼痛治疗中有良好的疗效。特别是对于疼痛症状及腰椎功能的缓解有明显疗效,但起效时间较慢。进一步的药理学及临床研究也表明其有解痉、镇痛、抗炎的作用[9,16-19]。白登彦等[7]发现芍药甘草汤可有效调控神经根型颈椎病患者PI3K、p-AKT蛋白表达,其机制可能与芍药甘草汤能够激活组织中Bax和Bcl-2等生物因子抗细胞凋亡相关。Lee等[9]利用网络药理学方法确定了芍药甘草汤57种活性化合物及其70种与疼痛相关的靶点,并参与多种生物调节活动。在本研究中也显示芍药甘草汤可以显著降低患者血清炎症因子水平。证明了芍药甘草汤起效的机制。

NM是针对神经疼痛症状进行的一种徒手治疗技术,它通过改善神经束内的微循环,增加供氧,达到疼痛症状缓解的目的[20]。本次研究显示芍药甘草汤能缓解疼痛,较神经松动组炎症因子水平有明显降低,但起效时间较慢,多在3 d以后,而联合应用对患者症状的缓解及有效率明显优于单独使用两种疗法,且起效快。根据神经松动术的力学原理推测其可能的机制为通过机械拉伸改善循环,提高了中药作用效率有关。

综上所述,芍药甘草汤联合神经松动术治疗LDH合并坐骨神经痛起效快,拥有更明显的疼痛缓解率及临床有效率。值得应用。