隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎的疾病编码探讨

顾晓敏

湖州市中心医院 浙江湖州 313000

罕见病(rare disease)又称“孤儿病”(orphan disease),指盛行率低、少见的疾病[1],在国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)中,针对一些罕见病的疾病编码,编码工作显得较复杂,如在疾病诊断编码库中无直接相对应的诊断名称,编码时就会尤其困难。疾病编码员如果对罕见病的病因、病理、临床表现等特征不了解,容易与同类疾病混淆,导致编码错误。隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(cryptogenetic multifocal ulcerous stenosing enteritis,CMUSE,)是一种罕见的疾病,其特征是慢性和复发性肠梗阻,由小肠的多发性不明原因的狭窄和浅表溃疡引起[2-3],无系统性炎症的生物学征象,容易复发。北京协和医院于2011年报道了国内第1例CMUSE病例[4]。目前,CMUSE的诊断主要是基于小肠的临床和宏观成像特征。然而,因为类似的临床症状和非特异性实验室结果,CMUSE经常被误诊为其他溃疡性小肠疾病,如克罗恩病(CD)或非甾体抗炎药(NSAIDs)诱导的肠病[5-6]。韩国学者Chung等[5]报道的20例患者中,90%曾被误诊为CD。吴东等[7]报道的10例患者中8例曾被误诊。因此,疾病编码的准确性首先得建立在临床医生精准的诊断之上。由于罕见病“隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎”诊断的复杂性与特殊性,我们在实际编码过程中通过《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第三卷)索引表不易直接查找到该诊断对应的编码,在ICD-10疾病编码库国家临床版2.0中也不能直接被检索到,从而给编码员带来不少困惑,导致该临床诊断的编码五花八门。

1 病例资料

患者,男,58岁。因“间断腹痛、黑便10年余”入院。胶囊内镜提示:小肠黏膜隆起伴肠腔狭窄,见回肠黏膜间断巨大浅溃疡及白色炎性渗出,考虑小肠多发溃疡,胶囊内镜无法排出。遂行剖腹探查+小肠部分切除术。术中见距回盲瓣1 m至50 cm处小肠间断多发增厚充血病变,胶囊内镜嵌顿于中间一处狭窄病变上方,位于回肠末端,余小肠未见异常,遂切除50 cm病变回肠,回肠端端吻合。术后病理:小肠病变符合隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎,肠周淋巴结反应性增生。

2 CMUSE诊断的ICD-10疾病编码探讨

2.1 消化系统疾病ICD-10概况

在ICD-10分类中,消化系统疾病分类在第十一章,编码范围为K00-K93,其中“非感染性小肠炎和结肠炎”分类于K50～K52,“肠的其他疾病”分类于K55～K63。

2.2 CMUSE诊断的错误疾病编码

依托本院病理信息系统,检索近5年病理结果为“隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎”的患者,共计5例,根据患者病案号,核查其住院病历病案首页、入院记录、诊疗经过、手术记录、出院小结等相关内容,临床出院诊断均为隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎,与实际相符,然疾病编码稍有偏颇,分别编码为K28.4空肠溃疡伴出血、K52.9慢性肠炎、K55.9缺血性小肠炎、K55.1慢性缺血性小肠炎、K63.3回肠溃疡。由于不同的编码员对罕见病的认知不同,缺乏相关疾病理论知识,没有更深入地去了解、研究和掌握这些罕见病,从而导致该疾病编码分类的错误。现阶段,公立医院绩效考核评价及医保DRGs付费、DIP付费等重要指标数据均来源于病案首页[8-10],诊断编码的准确性着实起着至关重要的作用。

2.3 CMUSE诊断的ICD-10编码查找

以“炎,炎症”为主导词,查:-肠(任何部分)-见小肠炎。此时“见”后跟着另一个主导词,表示要按所提供的主导词进行查找[11]88,故更换主导词“小肠炎”。

以“小肠炎”为主导词,查:-溃疡性(慢性)--特指的NEC K51.8,核对卷一,获得编码是K51.8其他的溃疡性结肠炎。核对时发现,K51类目为溃疡性结肠炎,与病例中的诊断“隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎”所指的部位存在差异,将其编码归类至K51欠妥。

按照ICD-10编码的原则,遴选、转换主导词,是解决一些疑难疾病编码的科学方法[12]。

故再以“病”为主导词,查:-肠--特指的NEC K63.8,核对卷一,获得编码是K63.8肠其他特指疾病。NEC(not elsewhere classified)是“不可归类在他处”的简称,其含义是如果能够分类到其他编码,则不要采用此编码[11]86。在查找编码时,疾病条目不能直接找到的情况下,容易编码至“其他特指(.8)”或“未特指(.9)”中,核对时需给予必要的纠正。鉴于CMUSE患者的主要影像学表现为小肠溃疡,核对后将编码修正为K63.3肠溃疡,此亚目下,特指了原发性小肠溃疡,与诊断隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎十分贴近。

多数情况下,以临床表现作为主导词查找编码更方便。隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(CMUSE)是一种小肠溃疡性疾病。转位思考,根据其临床表现,以“溃疡”

为主导词,查:-肠--原发性,小肠K63.3。核对卷一,示:K63.3肠溃疡,故笔者认为,罕见病“隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(CMUSE)”的ICD-10编码应归类于K63.3肠溃疡,如果病例中手术切除范围没有指明具体的小肠部位,在国家临床版2.0疾病诊断编码库中可对应的编码和诊断为:K63.304原发性小肠溃疡。

3 CMUSE诊断的ICD-11疾病编码探讨

3.1 ICD-11的内容

与ICD-10类似,ICD-11的编码仍由字母数字构成,范围从1A00.00到ZZ9Z.ZZ,编码的第一位(数字或字母)代表章节[11]130。然而,ICD-11与ICD-10在编码框架(即编码的结构)中亦有显著不同。ICD-11将原来的三位数类目(小数点前的部分)改为了四位数,其中第二位是字母,第三位是数字。ICD-11中最少有四位数,最多有七位数(注:包括小数点),末尾的“Y”和“Z”有特定的含义,分别代表“其他特指”和“未特指”的残余分类[13]。而在ICD-10中,最少为3位数,最多为5位数。见表1。

表1 ICD-10编码与ICD-11编码比较

ICD-11提供了预组配和后组配机制[11]131。这两个机制使得编码员可以通过一个预组配的主干码或通过使用多个编码后组配来形成一簇编码将一个健康状况描述到任何需要的详细程度。簇编码涉及两个及以上主干码或者一个主干码与一个及以上扩展码的后组配。下表展示了ICD-11后组配编码簇的正确语法。符号(&)用于将主干码与扩展码进行后组配,而符号(/)用于将主干码与另一个主干码进行后组配,见表2。

表2 ICD-11编码展示

3.2 消化系统疾病ICD-11概况

在ICD-11分类中,本章主要以解剖结构和临床表现为分类轴心,共分为17小节,编码范围DA00～DE2Z。其中小肠疾病有9个小节,分类轴心为临床表现,编码分类于DA90～DA9Z。“非感染性小肠炎或小肠溃疡”在该章节中编码DA94,指非感染性病因的小肠炎症或组织缺陷,通常由药物(包括化疗或放疗)副作用引起;或过敏性或系统性疾病,其严重程度可能从轻度和不便到重度和危及生命不等,包括非感染性小肠炎症、糜烂、溃疡或溃疡瘢痕,不包括小肠克罗恩病(DD70.1)、功能性腹泻(DD91.2)、新生儿非感染性腹泻(KB8C)。其中“原发性小肠溃疡”被描述为:原因不明的小肠炎或溃疡,编码DA94.0,属于DA94非感染性小肠炎或小肠溃疡亚目下,见表3。

表3 DA94非感染性小肠炎或小肠溃疡一级亚目明细

3.3 CMUSE诊断的ICD-11编码查找

目前,在ICD-10疾病诊断编码库中,只有一小部分罕见疾病具有国际命名代码,无法在国家和国际层面的卫生信息系统中追踪罕见疾病患者。为每一种罕见疾病制定代码将有助于更好地了解卫生保健途径及其对专门卫生保健服务和预算的影响。Orphanet数据库中列出的5 400种罕见疾病在ICD-11的基础层中有一个被认可的表示,因此在ICD-11中提供了一个唯一的标识符,是ICD-10的10倍[14]。其中罕见病隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(CMUSE)在ICD-11编码工具中,检索关键词“隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎”(见图1)或“CMUSE”(见图2)均可直接显示编码DA94.02,较ICD-10的疾病编码查找相对简单。

图1 隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(CMUSE)的ICD-11编码检索界面一

图2 隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(CMUSE)的ICD-11编码检索界面二

由于ICD-11编码的特殊要求,需要时,可附加后组配具体解剖部位、具有临床表现及急慢性病程等。根据病史,可选择合适的扩展码完整地表达该患者的疾病特征,该病例中,患者小肠炎所在部位为回肠,病程为慢性,临床表现为黑便。故后组配选择XA0QT6回肠、XT8W慢性、ME24.A4黑便。其主要诊断完整的ICD-11编码为:DA94.02&XA0QT6&XT8W/ME24.A4。

CMUSE的ICD-11编码的主干码为DA94.02隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎,归类于DA94.0原发性小肠溃疡亚目下,见表4。由此可见,该罕见病的ICD-10疾病编码在国家临床版2.0诊断编码库中归类于K63.304原发性小肠溃疡得到证实。

表4 DA94.0原发性小肠溃疡二级亚目明细

实际工作中的病案编码不仅仅是根据疾病诊断的名称,疾病分类编码本质上是对患者病情的诊断信息进行加工处理[15]。编码时一定要仔细阅读病历,了解患者疾病诊断的实际内涵,并将其处理成ICD代码,以便于后期科研、临床数据的检索、统计和分析。罕见病由于其个体的稀缺性,在ICD-10编码系统中很少被提及,这使得无法在国家和国际层面的卫生信息系统中追踪罕见疾病患者,导致对其在卫生保健规划和资源配置的重要性缺乏认识,并阻碍了临床研究的开展。ICD-11有其独到的优越性,使罕见病的疾病编码准确表达,可以有效地为这一领域迫切需要的临床研究提供数据。编码员通过不断学习新的编码理念和编码知识,可对罕见病进行精准编码。同时医院须建立编码双重审核质控机制,不断提升编码质量。