中西医结合治疗血栓性浅静脉炎的研究进展

柯成耀，刘润众，蒋依婷，何春水

1 成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075

2 成都中医药大学附属医院血管外科，四川 成都 610075

血栓性静脉炎一直被认为是一种良性的自限性疾病，是浅静脉血栓形成（superficial vein thrombosis，SVT）伴血管壁急性炎症的疾病，根据病变部位的不同可分为血栓性浅静脉炎（superficial thrombophlebitis，STP）和血栓性深静脉炎。大部分STP发生于四肢，还会出现于胸壁、会阴等其他特殊部位。血栓性静脉炎的临床症状主要为疼痛、皮肤灼热感、皮下出现结节或索状物，多由受累静脉血液回流障碍，血栓刺激致静脉壁和周围组织的炎症所致[1]。部分患者可能还会出现色素沉着、肿胀等局部症状，以及发烧、头痛等全身症状，严重影响患者的日常工作和生活[2-4]。有研究发现，STP 的发病率为3%～11%，若治疗不积极，则会出现严重的并发症，12%～44%的STP患者可发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），6%～14%的SVT 患 者 可 伴 有DVT，20%～33%的SVT 患者出现无症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），2%～13%的SVT 患者出现症状性PE，严重者可导致患者死亡[5]，因此，STP 的治疗不仅要侧重缓解其临床症状，更应重视其并发症的防治[6-7]。中医称周围血管为“筋脉”“脉管”，故将周围血管疾病统称为“脉管病”，STP的中医病名为“青蛇毒”“黄鳅痈”“恶脉”等，多由湿邪为患，与热蕴结，与寒凝滞，与内湿相合，困脾生痰，乃病之标；经脉受损，气血不畅，络道瘀阻，为病之本。湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素致使气血运行不畅，留滞脉中而发病[8]。本研究对中医学和现代医学结合治疗STP的研究进展进行综述。

1 中医?学

1.1 病因病机

清代叶天士的《临证指南医案》记载：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，盖有诸矣。”《素问·举痛论》记载：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。”表明邪气侵袭人体致使脉络踡急、痛不可按，内有所感，外有所应。吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿……”，表明湿热下注，聚结脉络而为病。《针灸甲乙经·经络受病》记载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。”表明邪气由浅入深入侵人体，导致机体出现毛发竖起、森然寒栗、皮肤觉痛的症状。

1.2 诊断及鉴别诊断

初期（急性期）于浅层脉络出现条索状柱，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按之疼痛明显，肢体沉重，一般无全身症状。后期（慢性期）患处遗留下条索状物，呈黄褐色，按之如弓弦，压之可出现疼痛感或结节溃破形成臁疮。同时，该疾病当与急性丹毒、痈、瓜藤缠等疾病相鉴别。

1.3 治疗

《素问·阴阳应象大论》提出“血实宜决之。”《素问·至真要大论》提出“疏其气血，令其条达，而致和平。”因此，活血化瘀是周围血管疾病总的治则。STP的中医治疗方法包括内治法（汤剂、丸药）、外治法（熏洗、外敷）、针灸刺络放血疗法等，临床疗效显著，副作用少。

1.3.1 内治法

王大伟等[9]的研究同时采用以清络通脉饮、活血祛瘀饮、活血消肿散等中医药为主的中医序贯疗法治疗湿热瘀结型STP，疗效确切。张志[10]的研究提出脉络舒通丸对下肢STP患者患肢皮肤红肿、肢体疼痛及浅表脉络条索状等症状的改善效果明显，提高了临床治疗效果。吴章和吴玉泉[11]的研究分析了46例四肢急性STP患者的治疗情况，发现口服复方五味消毒饮和桃红四物汤取得了较好的疗效，不仅具有软坚散结的功效，减轻了疼痛，消退了皮肤红肿，还明显缩短了病程。高利权等[12]的研究发现，康脉Ⅱ号胶囊联合蓬子菜浸出液塌渍治疗能够明显改善血栓性静脉炎患者的局部症状及体征，有效降低血清白细胞介素（interleukin，IL）-6水平，调节凝血功能，改善血液高凝状态，无明显的毒副作用，临床疗效确切，安全性较高。张雪辉等[2]的研究将脉络舒通丸与低分子肝素钙联合应用于治疗下肢STP，效果较好，其作用机制是化瘀通络，改善血液循环和血流变学指标，从而抑制血栓的形成及发展。李建鹏等[13]的研究运用舒脉活化丸结合地奥司明治疗STP，结果显示，患者的中医临床症状（红肿热痛、条索状物、硬结节、色素沉着、舌暗红、苔薄黄腻）、实验室指标[IL-6水平、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、内皮素（endothelin，ET）水平、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）水平、血浆黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度]均优于对照组患者，平均治愈时间短于对照组患者（P＜0.05）。

1.3.2 内外合治

陈尚忠和陈吉昌[14]的研究采用纯中药将内治法与外治法相结合治疗STP，其中，先使用槐枝葱椒煎汤外洗，然后外敷自拟槐枝膏，若病情较重或范围较广，则配合自拟中药恶肠汤，效果良好。在蔡俊刚等[15]的研究中，治疗组患者采取中药综合治疗（苦碟子注射液静脉滴注、活血凉血饮口服、新芙蓉膏外敷），对照组患者采取西药综合治疗（曲可芦丁静脉滴注、地奥司明口服、双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂），结果显示，治疗组患者的临床治愈率明显高于对照组患者，平均治愈时间明显短于对照组患者（P＜0.01）。中药综合治疗下肢STP疗效满意，见效快。张允申等[16]的研究将内服加味四妙汤与局部外敷芙黄膏联合用于治疗STP，具有清热解毒、消肿止痛的功效，与硫酸镁外敷治疗相比，治愈率明显提高，治疗时间缩短，临床应用安全、方便、高效，值得临床推广。

1.3.3 外治法

中药外敷、针刺、艾灸和拔罐均是临床常用的中医外治法，临床应用较为广泛，具有简便、安全、疗效确切的特点。

中药外敷：王玉涛等[5]的研究发现消炎膏可通过调控多靶点、多通路从而发挥抑制炎性反应和保护内皮细胞等药理作用，对STP具有较好的治疗效果。Li等[17]的研究发现，TNF-α、IL-1α、IL-6等炎症因子具有致病作用，核转录因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）可促进细胞凋亡；静脉炎软膏既可以降低炎症因子水平，同时也可上调STP人NF-κB p65和蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）基因的表达，从而起到治疗的作用。静脉炎软膏具有携带方便、操作方便、质量可控、起效时间长、副作用少、患者依从性高等优点。魏世鸿等[18]的研究发现，金黄散治疗输液所致的静脉炎具有较高的临床治愈率，费用低，毒副作用小，临床应用价值较高。

针刺：刘秀芬等[19]的研究发现，低分子肝素钠与火针放血均可以改善下肢STP所引起的疼痛及红肿的症状，但治疗组患者的改善效果优于对照组患者（P＜0.05），其中，火针放血对于下肢STP引起的结节具有明显的改善效果。徐斌[20]的研究表明刺络放血疗法具有改善血液流变学相关指标、改善血液黏稠状态及局部微循环的作用。

艾灸：临床上，主要运用艾柱于患者体表的穴位上进行灼烧、温熨，借助艾草的热力和介质药物的作用，通过人体经络的传导，从而温通气血，改善血液循环，缓解患者症状，减轻患者的痛苦[21]。

拔罐：临床上，主要采取刺络拔罐的方法治疗STP，可改善患者的局部血液循环，减轻病变组织水肿、渗出，有效解除病变组织的炎性反应，具有活血化瘀、疏通经络的功效。值得注意的是，贫血和存在出血倾向的患者不宜使用，大血管所在部位应慎用。

2 现代医学

2.1 危险因素

SVT与DVT的发生有许多共同的危险因素，但导致SVT发生的主要危险因素是DVT[1]。另外，静脉曲张、创伤、瘫痪、感染、妊娠期、产褥期、术后状态、活动期恶性肿瘤、自身免疫性疾病、口服避孕药物、使用激素替代治疗、肥胖、凝血因子Ⅷ浓度高、有VTE既往史和遗传性血栓形成均与STP的发生有关。

2.2 诊断及鉴别诊断

患肢的临床表现及局部体征可作为STP的诊断依据。静脉造影检查可了解深静脉的情况，但由于费用较高、容易引发部分患者出现不良反应等原因，导致其临床应用受限，故不作为首选检查方式。彩色多普勒超声具有便捷、无创、精确度高、费用低等特点，是诊断浅静脉血栓、评估血栓情况、明确深静脉血栓发生情况的首选检查方法，其不仅能够与蜂窝组织炎、丹毒、莱姆病等疾病进行鉴别，还能够指导血管内射频、微波和激光手术。

在与STP的鉴别诊断中，应考虑的疾病包括皮肤结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、蜂窝组织炎和Bazin 硬红斑[22]。

2.3 治疗

STP的最佳治疗方法尚缺乏共识，其治疗目的在于改善疼痛，缓解局部炎症，减少与VTE相关的并发症，以便评估腿部STP治疗的有效性和安全性。目前，STP的治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗[5,17,23]。同时，如果浅静脉血栓范围不大，也可使用降温、压迫、非类固醇消炎药物或缝合切口等方法进行对症治疗[2,24]。

2.3.1 非手术治疗

非手术治疗包括一般治疗、压力治疗和药物治疗3种治疗方法：（1）一般治疗。初期应避免久站、久坐，不宜揉搓患处；急性期需尽量卧床休息，适当抬高患肢，减轻疼痛感，避免发生下肢水肿；戒烟，治疗期间宜清淡饮食，忌辛辣、鱼腥之品。（2）压力治疗。使用压力梯度袜能够减轻疼痛感、局部肿胀，有效抑制血栓和局部炎症的扩散[16]。（3）药物治疗。一旦STP患者出现症状和体征，则表明炎症和局部血凝过程开始，肝素可通过抑制凝血酶的活性从而发挥抗凝作用，但对已经形成的血栓的影响较小。建议在出现炎症而未形成血栓凝块之前预防性使用外用肝素，可有效预防血栓形成，延缓疾病的进一步发展。另外，外用肝素具有费用低、便捷、不良反应少的特点。经皮肤外用低分子肝素因生物利用率高、对疼痛感的减轻速度较快、药物释放持续、能直接进入病变部位的特点而被建议替代静脉注射治疗[25]。患有浅表性血栓性静脉炎的患者可以合理进行热疗和抗感染治疗[23]，若浅静脉血栓长度超过5 cm或距深静脉系统较近（距离不足3 cm），则需要进行抗凝治疗，可给予低分子肝素皮下注射或口服药物治疗。口服抗凝治疗药物的时间不短于3个月[26]。目前，使用磺达肝素有效预防STP 是大部分患者的选择[5]。美国胸科医师学会指南推荐使用预防性磺达肝素或低分子肝素治疗STP。研究发现，磺达肝素对STP的治疗效果优于低分子肝素[27]。Beyer-Westendorf等[28]的研究发现，利伐沙班的治疗效果与磺达肝素相当。Gallelli等[29]的研究发现，纳豆激酶预防和治疗血管性疾病的效果均较好，安全性较高。

2.3.2 手术治疗

外科治疗结合弹性袜压力治疗可降低静脉血栓栓塞的发生率和STP 的进展率[5]。在大隐静脉、小隐静脉STP的治疗中，高位结扎和抽剥术已被证明效果较好，射频消融或激光腔内热消融逐步代替了传统手术[30]。低强度激光疗法（low-level laser therapy，LLLT）作为一种炎性反应疗法，其主要是作用于肌肉组织，加速血液循环，舒张血管，从而达到有效治愈瘢痕、缓解炎性疾病引发的疼痛的治疗效果。近年来，虽然缺少关于此类物理疗法的研究，但LLLT已被证明可以有效治疗类似于STP的炎性疾病[31]。

3 小结与展望

STP是临床的常见疾病，国内外对于STP的治疗尚无统一的标准。中医运用中医理论，因人制宜，辨证论治，根据临床症状及个体差异进行治疗；同时，随着近年来对中医外治法的研究逐渐深入，以其疗效显著、副作用小、使用方便、价格便宜等优点在临床上广范运用。但是，现代医学的治疗效果也不可忽视，应该中医与西医相结合，取长补短，使STP的治疗达到更好的效果，使中西医结合治疗STP取得临床新进展。