主髂动脉分叉部覆膜支架重建技术治疗双侧髂动脉闭塞性病变合并多发穿透性主动脉溃疡1例

练文卓，崔立强，来志超，刘昌伟，郑月宏，倪 冷

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

主髂动脉分叉部覆膜支架重建（covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation，CERAB）技术是近些年逐渐推广使用的处理主髂动脉闭塞性病变的腔内治疗手段，与对吻支架技术相比，CERAB技术更加接近主髂动脉分叉处的解剖及血流动力学特点，有利于降低对吻支架植入后血栓形成及内膜增生的发生率，提高远期通畅率。本文报道1例少见的双侧髂动脉闭塞性病变合并腹主动脉多发穿透性主动脉溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）患者的病历资料，在通过采用CERAB技术成功恢复双髂动脉血运的同时隔绝了腹主动脉多发PAU，改善了患者腹痛及下肢缺血的症状。

1 病历资料

患者女性，64岁，就诊前3周无明显诱因出现脐周偏左间断性疼痛，为持续性隐痛，与进食无明显相关性，发病过程中无明显的腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。门诊行腹盆计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示腹主动脉下段多发PAU，同时左髂动脉闭塞，右髂动脉重度狭窄，双髂内动脉闭塞，左肾动脉闭塞合并左肾萎缩（图1）。门诊以“腹主动脉多发PAU 及双侧髂动脉闭塞”收入院治疗。患者有既往高血压病史9年，3年前开始出现左下肢间歇性跛行，跛行距离约500 m，并发现左侧肾动脉闭塞及左肾萎缩。半年前因急性心肌梗死于外院行冠状动脉支架植入术。否认糖尿病，无吸烟史。查体：左侧股动脉、腘动脉及足背动脉、胫后动脉均未触及；右侧股动脉搏动较弱；腹部柔软，脐偏左轻度压痛，无反跳痛及肌肉紧张；未触及搏动性包块。术前实验室检查无明显异常。

图1 术前腹盆CTA影像图

完善术前检查排除手术禁忌后采用CERAB技术进行腔内治疗，具体方法如下：首先行左肱动脉穿刺，导入6 F 90 cm长鞘置于腹主动脉，通过长鞘导入0.035英寸加硬导丝及多功能导管，导丝、导管配合通过左髂动脉闭塞段，确认真腔后使用5-80 mm球囊进行预扩张，扩张后造影检查显示左髂动脉部分通畅（图2A）。由于CERAB 术中需要放置双髂动脉覆膜支架，支架外径较大，为了避免切开左肱动脉，术中需要建立双股动脉入路。首先使用鹅颈抓捕器将左髂动脉导丝由左股动脉血管鞘引出体外，之后穿刺右股总动脉，置入10 F 血管鞘，导入导丝和椎动脉导管，导丝与导管配合通过右髂动脉狭窄病变段，置换加硬导丝。双股总动脉入路建立完毕后，使用5-40 mm 球囊对右髂动脉病变段进行预扩张，之后通过右股动脉入路导入22-80 mm 腹主动脉Cuff 覆膜支架，支架近端覆膜区与右肾动脉开口下缘齐平，支架远端位于腹主动脉分叉上方1 cm 处，完全覆盖腹主动脉多发PAU 病变段（图2B）。因左髂动脉闭塞段较长，术中需放置2枚覆膜支架，首先导入9-100 mm 覆膜支架，于左髂动脉闭塞段远端释放，再通过双侧股动脉入路导入2枚11-100 mm 覆膜支架于腹主动脉支架远心端1/3处对吻释放（图2C）。自双侧股动脉入路导入2枚10-40 mm球囊导管，同时进行支架内后扩张。最终造影显示腹主动脉多发PAU完全隔绝、无明显内漏。双侧髂动脉支架血流通畅，无明显残余狭窄（图2D）。

图2 腔内治疗过程及术后随访CTA影像图

患者于术后第3天顺利出院，腹痛症状明显缓解，双侧股动脉及足背动脉、胫后动脉搏动满意。术后6个月随访，复查CTA显示腹主动脉及双髂动脉支架内血流通畅，腹主动脉PAU 完全隔绝（图2E）。患者无腹痛及双下肢间歇性跛行症状。

2 讨论

随着人口老龄化的进展及周围血管疾病筛查的普及，中国外周动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）患者的数量从2000年的不到3000万增加至2020年的超过4000万，主髂动脉闭塞（aortoiliac occlusive disease，AIOD）是常见的PAOD，常表现为臀肌间歇性跛行、性功能减退等症状，严重影响患者的生活质量[1]。目前，以球囊扩张和支架植入为主的腔内治疗具有并发症少、恢复快的优势，已成为AIOD 的首选治疗手段。病变严重而复杂的AIOD 通常会累及髂总动脉开口，在这种情况下，单侧支架植入可能影响对侧髂动脉血流，而对吻支架技术则通过同时在双侧髂动脉放置支架来避免上述风险的发生[2]。相较于传统的主动脉-双髂动脉或双股动脉旁路手术，对吻支架计数的远期通畅率更低[3]。对吻支架技术的问题在于支架管径与主动脉管径不匹配，支架与主动脉之间的残腔较大，容易出现术后血栓形成及内膜增生，是导致其远期通畅率不理想的主要原因[4-5]。CERAB技术旨在解决对吻支架技术存在的问题，包括消除支架-血管管径差异、减小放置支架后的残腔、通过改善血流动力学来减少湍流等，进而提高远期通畅率。一项应用CERAB技术的研究发现，术后1年一期通畅率约为88%，二期通畅率为95%～98%[5]。此外，应用CERAB技术后的2年一期通畅率为82%，高于对吻支架技术的78%[5]。

PAU 通常是动脉粥样硬化斑块损伤所致的动脉内膜与中膜溃疡，与主动脉夹层、主动脉壁间血肿均属于急性主动脉综合征，其中，PAU 患者的主动脉破裂风险最大[6-8]。PAU 的手术干预指征并无统一的标准，一般取决于患者的临床症状、溃疡大小、并发症等。对于无症状的PAU 患者，若出现PAU 直径＞20 mm、深度＞10 mm或主动脉直径＞42 mm等情况，则建议采取手术治疗[9]。目前，胸主动脉腔内修复术以其创伤小、恢复快的优势已成为PAU 的首选治疗方式[10]。

本病例报道是应用CERAB 技术治疗双侧髂动脉闭塞合并腹主动脉多发PAU 的首次报道。本病例因左侧髂动脉自开口以下全程闭塞，故使用对吻支架或CERAB技术重建双侧髂动脉血流。在双侧髂动脉慢性病变中，肠系膜下动脉与双侧髂动脉之间可能形成丰富的侧支循环，从而保证盆腔及下肢供血，而CERAB 技术的应用可能会遮盖侧支，对吻支架则由于管径不匹配而可能恰好得以保留侧支[11]。本病例中，术前CTA 检查结果显示肠系膜下动脉血流并不丰富，反而肠系膜上动脉与左侧髂动脉形成了丰富的侧支循环，因此，使用CERAB 技术时腹主动脉段覆膜支架遮盖肠系膜下动脉的后果并不严重。此外，患者合并腹主动脉多发PAU，应用CERAB 技术可同时隔绝PAU，并使主髂动脉分叉处的重建在几何学与流体力学上更符合人体的生理特点，减少湍流的发生，消除残腔，从而避免血流在残腔中对溃疡管壁的冲击。术后CTA 检查结果显示，治疗效果符合预期，在隔绝PAU 和开通双侧髂动脉血流的同时较好地保留了侧支循环。

综上所述，CERAB技术治疗双侧髂动脉闭塞合并腹主动脉多发PAU 的短期术后效果满意，后续仍需通过随访观察其远期疗效。