双套腹主动脉分支支架对腹主动脉瘤合并双侧髂动脉瘤的近期疗效

倪志杰，郑富臻，鲍家银，陈海宇，黄 杰，翁国星

1 福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001

2 福建省立医院心血管外科，福建 福州 350001

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是由于腹主动脉退行性变而产生的动脉瘤样扩张，主动脉腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）已成为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的主要治疗方式，11%～12%的AAA 合并双侧髂总动脉瘤（common iliac aneurysm，CIA）[1]。AAA 进行腔内修复术时，远端锚定区瘤样扩张的髂总动脉一直是困扰临床医师的难题，以往采用栓塞髂内动脉（internal iliac artery，IIA）、远端锚定至髂外动脉（external iliac artery，EIA）可完整封闭动脉瘤[2]，但可能造成盆腔缺血、大小便功能障碍等多种并发症[3]。2018年美国血管外科学会腹主动脉瘤治疗指南推荐至少重建一侧髂内动脉以减少相关并发症的发生，重建方式首选髂动脉分支装置（iliac branch device，IBD）[4]。目前，国内IBD对患者解剖有一定要求，且许多医院尚未使用IBD，总体而言不能完全满足临床需要[5]。双套腹主动脉分支支架是临床上治疗AAA 合并双侧CIA的一种新型方式，是未使用IBD医院或解剖学上不适合使用IBD患者的一种补充治疗方式，短期随访效果良好。鉴于此，本研究旨在探讨双套腹主动脉分支支架治疗AAA 合并双侧CIA的近期疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2021年10月于福建省立医院就诊的AAA 合并双侧CIA患者的临床资料。纳入标准：经计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）示腹主动脉瘤合并双侧髂动脉瘤。排除标准：身体一般情况较差，无法耐受腔内手术治疗；合并恶性肿瘤；生存期小于2年。根据纳入与排除标准，最终共纳入8例AAA合并双侧CIA，均为男性；年龄67～76岁，平均（71.4±4.9）岁；临床表现：腹部搏动性肿块1例，腹部疼痛1例，其他6例（无明显症状，于体检时发现）；高血压病6例，糖尿病3例，脑卒中1例，主动脉瓣重度关闭不全1例，吸烟史3例。

1.2 手术方法

8例患者均采用双套腹主动脉分支支架，具体步骤如下：取左侧肱动脉和双侧股动脉竖切口或双侧股总动脉穿刺入路，经右侧股动脉鞘管，植入导丝及导管，腹主动脉造影后根据解剖及髂内动脉血供情况，决定保留并重建一侧髂内动脉，取5 F单弯导管翻山将导丝送至左侧或右侧髂总动脉，置入弹簧圈1～2枚栓塞左侧或右侧髂内动脉。经左侧肱动脉鞘管置入导丝、导管及长鞘，准确定位后于左肾动脉开口下方置入大动脉覆膜分支支架主体及右侧分支，取大动脉覆膜分支支架（18～22）mm×120 mm，对于主髂动脉长度不够的患者预先体外剪裁部分主体后备用，保留右侧髂内动脉者经右侧股动脉入路续接16 mm×80 mm支架1枚，然后续接第二个处理完的大动脉覆膜分支支架主体（20 mm×120 mm）及左侧分支；保留左侧髂内动脉者经左侧股动脉入路续接16 mm×80 mm支架1枚，然后续接第二个处理完的大动脉覆膜分支支架主体（20 mm×120 mm）及右侧分支。经左侧肱动脉鞘管送入导丝经处理完的大动脉覆膜分支支架分支至相应髂内动脉，于髂内动脉置入肝素涂层血管内覆膜支架系统（12～14）mm×10 mm；经股动脉释放处理完的第2枚大动脉覆膜分支支架分支，于对应侧髂动脉置入覆膜支架并覆盖对应侧髂内动脉。造影示支架显影良好，未见明显移位及内漏后缝合，结束手术操作。

1.3 观察指标及随访

出院前及术后3个月复查CTA，观察瘤体大小、分支支架通畅情况及有无内漏，记录有无盆腔缺血相关症状及大小便功能障碍等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以n（%）表示。

2 结果

典型腹主动脉合并双侧髂动脉瘤患者影像学检查见图1。8例AAA 合并双侧CIA 患者均获得手术成功，手术时间为（211.9±38.9）min；术中出血量为（300.0±87.5）ml，其中，1例患者输注悬浮红细胞2.0 U，其他7例患者均未输血；住院时间（9.1±2.0）d；无患者死亡。8例患者均获得随访，随访1～8个月，术后3个月复查CTA 示分支支架血流通畅，其中，1例Ⅱ型内漏，未见Ⅰ型、Ⅲ型内漏，无瘤体扩张，均未见盆腔缺血、大小便功能障碍等症状。CTA 示腹主动脉最大直径（51.2±8.0）mm，左髂动脉直径（32.4±10.4）mm，右髂动脉直径（35.1±10.3）mm（表1）。

图1 AAA合并双侧CIA患者支架置入前后影像图

表1 8例AAA合并双侧CIA患者CTA测量情况

3 讨论

EVAR对保留髂内动脉具有重要意义，封闭双侧髂内动脉可能导致盆腔脏器血液供应障碍，从而引起一系列并发症[6-7]，主要包括髋关节挛缩、臀肌疼痛、大小便功能障碍、便秘、勃起功能障碍、结直肠或脊髓缺血等[8-10]。20%～30%的AAA 合并一侧或双侧CIA，对于这些患者而言，常规EVAR无法达到保留IIA的目的[11]。

研究显示，多种方法可以重建IIA，具体如下：（1）杂交手术，但其手术创伤大，手术风险高，特别是肥胖患者或既往有腹部手术史的患者术后并发症发生率较高[12]。（2）“喇叭腿”支架技术，该技术要求IIA 和EIA 无动脉瘤存在，CIA 远端直径需在20～24 mm，且形态正常的CIAs 长度在15 mm 以上，但存在远期CIA 继续扩张形成Ⅰ型内漏的风险[13-14]。（3）烟囱技术，包括同侧髂外动脉-髂内动脉倒装烟囱及对侧髂翻山重建的烟囱技术，由于支架凹槽之间的缝隙，烟囱技术存在Ⅰ型内漏可能[15-16]。（4）IBD技术，是通过与分叉移植物同时进行的髂分支移植物来重建IIA的技术[17]。研究表明，IBD具有良好的安全性和有效性，IBD使存在双侧扩张的CIA患者行EVAR时，能保留至少一侧IIA的血流，与传统开放手术的疗效相似，且具有微创、手术时间短、恢复快的优势，同时，该技术具有保留原有的解剖学结构、对血流动力学影响较小、可依据患者自身血管条件进行更加个体化的设计、适用范围增加等优势[18-19]。国内关于累及髂动脉疾病的全腔内治疗方面起步较晚，IBD对患者解剖有一定要求[20]，且许多医院目前未使用IBD，总体上不能完全满足临床需要。

本研究采用双套腹主动脉分支支架治疗AAA 合并双侧CIA，手术成功率100%，术后早期随访CTA示分支支架血流通畅，1例Ⅱ型内漏，未见Ⅰ型、Ⅲ型内漏，无瘤体扩张，均未见盆腔缺血、大小便功能障碍、臀肌疼痛等症状。与使用IBD重建IIA治疗AAA 合并双侧CIA相比，本研究有以下几个特点：（1）治疗方法不仅没有增大手术难度，甚至一定程度上简化了技术的复杂性，为不能或不适合使用IBD治疗的患者提供了一种良好的治疗方式；（2）已完成的8例患者的治疗总费用与使用IBD治疗相比差别不大，是一种经济实惠的治疗方式；（3）8例患者的早期随访结果较为满意，均未见严重并发症的发生，修复的有效性较为满意。

综上所述，双套腹主动脉分支支架重建髂内动脉是一种安全可行、操作方便的治疗腹主动脉瘤伴双侧髂动脉瘤的技术，不但简化了技术复杂性，而且修复的有效性令人满意，为不能或者不适合使用IBD治疗的患者提供了一种良好的治疗方式，在早期随访中，相关不良事件的发生率较低，但中远期的治疗效果还有待进一步随访。