髂静脉受压综合征合并急性下肢深静脉血栓形成的腔内治疗进展△

马 青，刘宗芬，孙 波，张纪存，裴长安，胡潍青

1 潍坊市人民医院药剂科，山东 潍坊 261041

2 潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261000

3 潍坊市人民医院血管外科，山东 潍坊 261041

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又称May-Thurner综合征，由右髂总动脉和椎体（L5椎体水平处）压迫左髂总静脉（left common iliac vein，LCIV）引起[1]，LCIV受压部位各不相同，有时会超出LCIV至腔静脉汇合处[2]。Mousa和AbuRahma[2]于1908年首次描述了由于左髂静脉受压引起的孤立性左下肢肿胀，但直到1957年才完全了解IVCS，目前尚无研究表明IVCS具有遗传易感性[3]。大多数IVCS的发生与人体血管解剖位置相关，以左侧为主，右侧约为1.4%，双侧约为0.8%[3]，其他可能导致静脉受压、引起类似临床症状的结构和疾病包括移植肾或异位肾、前列腺肥大情况下的膀胱、髂动脉瘤[3]、腹膜后纤维化和骨赘[4]。髂静脉慢性受压会导致静脉腔内的炎症反应，最终使静脉壁弹性蛋白和Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白沉积及平滑肌细胞增殖，导致内膜纤维化，IVCS具体的分子机制可能因人而异，病理结构的改变最终会导致管腔狭窄、静脉血流异常以及单侧静脉高压，从而导致静脉血栓形成[3]。IVCS的临床表现并不典型，且其介入治疗的效果尚未明确，值得进一步深入探讨。目前，随着介入治疗技术和器械的不断发展，IVCS伴DVT的临床治疗策略进入了个体化时代，根据不同的血栓发生因素、不同的病变特点及患者的不同要求采取不同的个体化治疗方案，以使治疗效果达到最优。因此，本文对IVCS合并DVT的具体临床诊疗情况做一综述。

1 IVCS 的诊断

目前，IVCS的影像学诊断标准尚未明确，下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生风险与髂静脉狭窄程度的关系也尚未确定[2]。研究显示，髂静脉直径每减少1 mm，左下肢DVT发生的风险（OR值）为2.06；LCIV狭窄率每增加10%，左下肢DVT发生的风险（OR值）为2.34[5]。研究显示，由LCIV受压部位狭窄程度≥50%、动态压缩、血流动力学压力梯度≥2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）引起的LCIV侧支血管形成有助于IVCS的诊断[6]。

2 腔内治疗

腔内治疗是IVCS伴DVT的主要治疗方法，包括下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）植入术、导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、机械性血栓清除术、经皮腔内血管成形术等。

2.1 IVCF

有研究建议在IVCF保护下行腔内介入治疗，避免发生肺栓塞（pulmonary embolism，PE），也有研究认为髂静脉狭窄或闭塞能起到防止血栓脱落的作用，可考虑在无IVCF下行介入治疗[7-8]。

2.2 CDT

急性（持续时间≤2周）髂股DVT 的IVCS 治疗方案选择基于患者临床表现的严重程度，对于症状较轻或体弱患者给予抗凝治疗；对于需要进行手术治疗的患者，干预措施首选溶栓和/或机械取栓清除血栓，干预的目标是减少长期后遗症，如血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。CDT 可维持局部高药物浓度，使溶栓药物进入体循环的剂量减少，降低全身出血等相关并发症的发生率，溶栓药物主要包括注射用尿激酶、链激酶与组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogenactivator，t-PA）。目前，国内外研究关于溶栓药物的总剂量尚未统一，常与溶栓持续时间有关[9]。溶栓期间每6～8小时检测血浆纤维蛋白原，每24小时或血浆纤维蛋白原明显降低时经溶栓导管进行造影，观察溶栓效果，及时调整导管位置[9]。ATTRACT 试验将急性近端DVT 患者随机分配进行导管定向溶栓或单独抗凝治疗，结果显示，PTS 的发生率比较，差异无统计学意义[10]，但CDT 治疗后的PTS 严重程度有所减轻，表明CDT 可提高患者的生活质量[11]。

2.3 机械性血栓清除

机械性血栓清除术包括经皮人工血栓抽吸术（manual aspiration thrombectomy，MAT）及经皮机械血栓切除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。

2.3.1 MAT

MAT指经皮静脉穿刺成功后，将相关导管送至血栓处后使用大容量注射器抽吸[12]。MAT是一种有效且安全的血栓清除选择，具有快速降低出血风险的优势。在MAT术后1年的随访中，彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDU）检查并未发现静脉反流或瓣膜功能障碍[1]，因此，MAT可能不会对静脉瓣膜或血管壁的造成损害[1]。对于存在抗凝治疗禁忌证的患者，建议放置IVCF，不推荐在接受抗凝治疗的DVT患者中常规使用LCIV。Zhu 等[13]的研究表明，MAT采用从远端到近端的方式抽吸血栓，在狭窄处再通之前血栓负荷已降至最低，IVCF的狭窄及血管腔内纤维化粘连有助于防止血栓迁移到下腔静脉或肺动脉，经皮静脉介入治疗时可能有微小的血栓迁移，这些微小血栓穿过下腔静脉，不会引起临床症状。对于IVCS伴急性DVT并且排除下腔静脉血栓形成或有症状的肺动脉栓塞，可以在不放置IVCF的情况下进行腔内治疗。

2.3.2 PMT

PMT包括机械旋切血栓清除、流体动力血栓清除、超声消融清除血栓[12]，PMT 与CDT联合治疗能够提高血栓清除效率，减少溶栓剂的输注剂量和时间，但PMT损伤血管壁和静脉瓣膜，增加PE的发生风险，此外，PMT 能够引起溶血和血红蛋白尿。AngioJet血栓清除术能够对髂股静脉血栓进行有效清除，取栓后可判断LCIV狭窄程度[14]，左髂静脉中的陈旧性血栓难以完全清除时需要进行球囊扩张或支架置入等血管成形术[14]。

2.4 经皮腔内血管成形术

2.4.1 球囊血管成形术和支架植入术

部分髂股静脉血栓从股总静脉延伸至下腔静脉，行MAT或PMT彻底清除血栓后仍存在血管狭窄，单纯血管成形术效果不佳，需行髂静脉支架植入。近年来，髂静脉支架植入术显示出较好的长期通畅率和临床效果[3]。自膨式支架已广泛用于治疗阻塞性髂静脉疾病，自膨式镍钛合金支架具有柔韧性好和伸缩性强等优点。与动脉支架相比，髂静脉支架断裂的风险小，可以延伸穿过腹股沟韧带，将支架延伸至正常血管，保持血运通畅[3]。静脉支架通畅性受支架的位置、静脉流入量以及血液高凝状态等的影响，约87.5%髂静脉支架受压发生在支架上端或髂-腔静脉交界处，支架在髂-腔静脉交界处受左髂内动脉压迫使得其形状由圆柱形转变为锥形[15]，影响支架通畅。静脉的解剖结构、上覆髂动脉的位置和血管狭窄长度的可变性增加了支架准确释放的难度。Neglén和Raju[16]研究显示，血管腔内超声的应用有助于髂静脉支架的准确释放。

2.4.2 支架植入后的并发症发生情况

（1）静脉穿孔。Huang等[17]的研究表明，血栓切除后行支架植入术（thrombectomy with stenting，TBS）的静脉穿孔率为23.0%，高于单纯血栓切除术（thrombectomy alone，TB）的5.0%（P＜0.01），对完全闭塞的髂静脉进行多次腔内操作可能会增加静脉穿孔率，可行保守治疗[17]。（2）背痛。髂股静脉支架置入后患者常出现背痛情况，即使下腰椎和骶骨上部区域的神经受压导致的重度背痛也很少有患者取出支架，多数患者可在2～3周内缓解[4]。（3）髂静脉支架断裂和支架迁移。很多患者在支架断裂时并无明显临床症状，因此，腹股沟韧带两侧1 cm处应避免支架重叠。支架的迁移可能会危及生命，并引起严重并发症，如迁移后卡在三尖瓣等重要位置。Mullens等[18]报道了2例支架植入后静脉支架从IVC迁移到心脏的病例[18]。因此，放置具有足够直径和长度的支架有助于避免支架迁移[4]。（4）支架内血栓形成。主要是由于支架尺寸不足，未充分延伸到下腔静脉汇合处或未能解决股总静脉中的流入端病变[3]，对这些患者进行再干预很困难，尤其是当闭塞逐渐发展为慢性的时候[3]。支架内血栓形成的原因还包括支架植入术前部分血栓残留、锥形髂静脉导致支架膨胀不全、支架附壁力不足、血液涡流等[17]。Kim 等[19]的研究表明髂静脉支架在下腔静脉的过度伸展与对侧血栓形成相关。

3 治疗效果

研究显示，血栓性IVCS患者血栓形成复发率为4%～11%[20-22]。Jin 等[23]的研究表明，PTS组患者的长期通畅率高于DVT组患者，IVCS合并血栓的血管行介入治疗后无论是DVT组还是PTS组，发生静脉阻塞的主要表现为支架内血栓形成，DVT组患者发生支架闭塞可能是因为血栓未完全清除，还可能是因为抗凝治疗未充分发挥作用，一般口服抗凝剂（如华法林、利伐沙班）充分发挥作用可能需要2年以上；与DVT组患者相比，PTS组患者的流入道更好，分析原因为DVT急性期流入静脉多伴有血栓，所以血流速度比较慢，很容易再次发生DVT；PTS组患者支架直径大于DVT组患者，可能是因为近端静脉长期受压阻塞，导致远端静脉扩张，最终使植入支架直径增大；由于CDT和AngioJet 血栓切除术后引起的病变减少，DVT组患者支架长度短于PTS组患者。Raju 等[24]的研究显示，在3～5年的随访中，非血栓性IVCS患者的累积通畅率为90%～100%。导致髂静脉闭塞的不良预后因素较多，包括支架横跨腹股沟韧带、支架未完全覆盖病变、支架术后侧支存在、流入道血栓、放置多个支架、支架长度。

4 小结与展望

IVCS 常继发血栓形成或腔内纤维化，双重超声检查是首选的诊断方式，超声检查阴性时可通过计算机断层扫描静脉造影（computer tomography venography，CTV）或磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）排除其他外在压迫因素。抗凝和腔内治疗是血栓性IVCS 的标准治疗方法，安全、有效。早期进行血管腔内治疗有助于降低PTS 严重程度，但支架内血栓形成后难以进行再次干预，尤其是慢性血管闭塞，静脉系统中支架的长期变化尚不清楚，目前可用的支架还有进一步改进的潜力，静脉支架或许能提供更强的横向支撑力，使支架与静脉壁之间更好地贴附，从而降低支架狭窄或闭塞的发生风险。