舒适化浅镇静模式对重症连续性肾脏替代治疗患者的影响

吕剑虹 徐韵珠 廖慧 潘娴 郭彦平 贺亚楠

1同济大学医学院，同济大学附属东方医院急危重症监护室，上海 200120；2同济大学医学院，同济大学附属东方医院急创外科，上海 200120；3同济大学医学院，同济大学附属东方医院呼吸重症监护室，上海 200120

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指利用体外循环血液净化技术，清除体内多余的水分和溶质，减少炎症介质与细胞因子，进而实现纠正电解质紊乱、改善疾病症状的目的，其主要被应用于急慢性肾脏疾病、多器官功能障碍综合征、脓毒血症等危重症疾病的治疗〔1-2〕。据统计〔3〕，我国各大医疗机构平均每年大约收治600例CRRT患者。但由于CRRT属于侵入性治疗，且治疗时间长，这导致在临床实践中患者存在一定的躯体疼痛、不适等负面情况，同时无法避免管道脱落、压力性损伤等不良事件发生〔4〕，因此需临床护理介入干预，但常规的护理管理措施仅能够通过基础的病情监护、健康指导等方式来满足患者的基础生理需求，无法全面控制重症CRRT患者的躯体疼痛变化及预防不良事件，这会严重阻碍患者的康复进程，舒适化浅镇静模式(eCASH)〔5〕主要是指对患者开展早期镇痛干预的同时，给予最小镇静剂和最大的人文关怀，在此基础上为患者提供更加全面的临床护理服务，目前该模式已被广泛应用于各类重症患者的临床护理工作中〔6〕。本文拟通过对重症CRRT患者采用eCASH模式开展深入分析，旨在明确该模式对重症CRRT患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1对照组 给予常规护理。干预时间为7 d。①健康宣教：借助健康手册，由责任护士通过一对一口头宣教的方式向患者详细讲解CRRT的实施目的及作用，时间为15 min。②心理干预：对存在焦虑、恐惧等负面情绪的患者进行心理疏导，主要方法包括肢体安抚、注意力转移、言语激励等。③风险评估：需结合不同患者的配合度、意识水平、生命体征及情绪状态进行基础评估；此外根据患者的置管、出血、导管固定等方面进行通路评估，提前做好相应准备。④CRRT治疗准备：治疗开始前检查相关医疗仪器设备，确保其能够正常使用。待患者各项生理指标符合相关标准后，开始进行CRRT。⑤病情监护：进行CRRT期间，密切观察患者是否存在凝血、出血等不良反应，如若患者存在不良应激反应，需根据实际情况进行相应调整。⑥病情记录阶段：治疗结束后，如实记录患者的治疗情况以及治疗期间所发生的不良事件。

1.2.2观察组 给予eCASH模式。该组干预时间、地点以及相关基础治疗护理内容均与对照组一致。(1)成立镇痛镇静管理小组。明确指征后，实施eCASH镇静镇痛干预。(2)早期镇痛：于患者行CRRT治疗前6 h，由责任护士使用视觉模拟评分法(VAS)量表〔9〕，对该组患者的疼痛程度进行综合评估，根据评估结果进行早期舒芬太尼镇痛，动态评估镇痛效果，调整药物剂量，维持镇痛目标为0～3分。(3)最小化镇静：根据镇静躁动评分，合理给予镇静药物，持续泵入右美托咪定。采用滴定式评估镇静状态，每0.5～1.0 h评估一次，根据评估结果，调整药物剂量，将评分控制在-1～0分，并逐步撤离镇静药物，以最小镇静剂量尽可能提高患者舒适度。(4)舒适强化：①在各医疗仪器导管与患者皮肤接触部位，由责任护士使用银离子和3M贴膜，减少导管对皮肤的压迫，拔管后及时清理，用温水擦拭患者皮肤。同时给予患者雾化，保持呼吸道湿润、通畅。②利用医用暖风机，调整合理参数，将患者体温控制在36～37℃，保持最佳舒适性。③夜间予以调暗灯光、降低噪音等，促进患者睡眠。(5)人文关怀：①由责任护士指导患者如何调整舒适体位，向患者提供舒适软枕，在此期间协助患者完成身体翻转、肢体调节等细节动作，同时做好皮肤清洁，密切关注患者大小便情况。②由责任护士采用询问法引导患者主动诉说内心痛苦，予床边悬挂解压球等小玩具，转移注意力，在此基础上结合常规健康话术，与患者产生心理共鸣，责任护士尽量做到24 h轮流陪护。③鼓励家属亲人陪伴，给予患者家人照片、录音等，给予情感支持。

1.3 质量控制

①人员安排与资料收集：两组医护人员分别对观察组与对照组实施对应护理措施，各10名，并全部执有相关资格证书，工作经验为5年以上，观察组医护人员均经过eCASH相关培训。所有资料现场查漏补缺，保证资料完整性和有效性，及时收回。②数据录入：本次研究相关数据采用双人平行录入法，经过系统严格核对，避免出现数据录入错误等问题。

1.4 观察指标

1.4.1疼痛情况 于患者干预前与干预7 d,使用VAS将受试患者的疼痛程度进行综合评估,该评分量由Jensen等在2003年修订,主要以10 cm直线构成,0～3 cm为0～3分,即轻度程度;4～6 cm为4～6分,即中度程度;7～10 cm为7～10分,即重度疼痛,本研究中评分量表的Cronbach α系数为0.693～0.891,I-CVI为0.822～0.939,S-CVI为0.942。

1.4.2舒适度 于患者干预前与干预7 d，使用Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)〔10〕，将两组患者的舒适度进行综合评估，该量表包括生理、心理、精神、社会文化和环境四个维度，各维度分别包含7项条目，共28个条目，各条目分值范围0～4分，满分为112分，分数越高，代表舒适度越为良好，本研究中该评分量表的Cronbach α系数为0.713～0.934，I-CVI为0.810～0.964，S-CVI为0.965。

1.4.3不良事件发生率 统计并对比两组患者干预7 d内管道脱落、压力性损伤、感染等不良事件发生率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疼痛水平对比

干预前两组VAS量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预7 d，观察组VAS量表评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS量表评分对比(分，

2.2 两组患者舒适度对比

干预前，两组GCQ量表指标评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预7 d，观察组GCQ量表指标评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者GCQ量表评分对比(分，

2.3 两组患者不良事件发生率对比

干预7 d内，观察组患者不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良事件发生率对比〔n(%)〕

3 讨论

3.1 eCASH模式对重症CRRT患者躯体疼痛的影响

本研究显示，干预后7 d，观察组患者的VAS量表评分低于对照组，这与熊梅凤等〔11〕、蒋春霞〔12〕的研究结果一致，由此可见，与传统护理相比，eCASH模式对缓解重症CRRT患者的躯体疼痛感效果较为显著。其原因，传统的护理模式虽能够利用健康宣教、心理干预等内容，促进相关治疗的进行，但其缺乏镇痛干预的针对性与系统性特点，镇痛干预后置，镇痛措施尚不全面，与其相比，eCASH模式能够结合疼痛评估，了解不同患者的疼痛水平，并以此为根据，实施早期镇痛方案，提升临床镇痛效果。

3.2 eCASH模式对重症CRRT患者舒适度的影响

结合以往临床案例可以发现〔13-14〕，在重症CRRT患者治疗期间，躯体疼痛是影响其舒适度的主要原因。此外，由于在镇静阶段，其主观感知能力降低，这会进一步导致患者出现因自身恐惧、未知感所引发的负面情绪，而在患者受到躯体、心理的双重压迫下，其舒适水平普遍较差。本次研究中，传统护理仅能够按照基础的护理流程给予患者护理支持，易忽视患者的主观感受，而在实施eCASH模式后，能够通过最小镇静剂量供给，强化患者主观感知，并结合敷料间隔、雾化吸入以及护患沟通等人文关怀的措施全面改善其个体舒适水平。本研究还显示干预7 d，观察组患者各项GCQ量表指标评分均高于对照组，本项结果与王梅梅等〔15〕、黎艳欢等〔16〕等研究相吻合。

3.3 eCASH模式对重症CRRT患者不良事件发生率的影响

结合于美英等〔17〕、樊宇丹〔18〕研究可以发现，其关于不良事件预防方面的研究结果与本次研究中：观察组患者不良事件发生率低于对照组，具有相似性。这再次说明，eCASH模式的应用，能够显著减少治疗及恢复期间不良风险事件的产生，降低护理风险。

综上所述，eCASH模式能够在缓解重症CRRT患者的躯体疼痛感、提高其舒适度、降低不良事件发生率方面具有较好效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突