基于慢性病轨迹框架的目标管理模式在老年阿尔茨海默病患者中的应用

刘亚 孙昊 郝丽华

聊城市第三人民医院神经四科 252000

阿尔茨海默病又名老年痴呆，目前临床尚未研发出AD特效药，故AD患者无法痊愈，只能通过康复训练和药物延缓病情进展〔1〕。老年人为AD高发人群，统计数据显示，由于我国人口老龄化问题逐渐严重，AD患病率也持续增长〔2〕。AD患者常有持续进展且不可逆的记忆丢失、认知功能障碍等神经系统临床表现〔3〕。且随着AD持续进展，患者的认知、日常生活能力逐步下降，可为家庭及社会带来巨大的负担。AD的常规护理缺乏目标与计划，且未进行延续护理故护理效果不佳。慢性病轨迹框架将慢性患者的疾病分为多个阶段并进行针对性护理，目标管理模式可通过前期规划护理流程、设定目标并根据目标制定护理计划，确保护理的有效性及规范性。上述两种护理模式均被研究证实应用于慢性病患者中效果良好〔4-5〕。故本研究拟将其联合应用于AD患者的护理中并观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2020年10月就诊于聊城市第三人民医院的AD患者110例，应用随机数字表法分为目标管理组和对照组，各55例。纳入标准：①经临床表现结合影像学检查诊断为AD〔6〕；②可进行基本沟通，有一定的语言能力；③AD患者及其家属均同意参与此次研究。排除标准：①合并有人格分裂等精神疾病的患者；②合并恶性癌症、肿瘤类疾病的患者；③AD已进展至晚期，患者丧失活动/运动/沟通能力。 脱落和剔除标准：①中途失访者；②干预过程中患者依从性较差；③干预过程中患者出现如心力衰竭等疾病导致患者无法继续研究。目标管理组男23例，女32例；年龄66～79岁，平均(71.92±6.54)岁；平均病程(3.24±1.04)年；文化程度为小学及以下13例，初中15例，高中21例，大学及以上6例。对照组男25例，女30例；年龄65～80岁，平均(72.69±6.83)岁；平均病程(3.19±0.96)年；文化程度：小学及以下12例，初中14例，高中22例，大学及以上7例。本研究经该院医学伦理委员会批准通过。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予AD常规护理，具体为指导患者及家属注意日常饮食，适当活动并进行定期体检，多与患者沟通交流。每个月给予1次电话随访，询问患者病情进展。目标管理组在常规基础上给予基于慢性病轨迹框架的目标管理模式护理：①将AD分为3个阶段，每个阶段分别制定不同的目标并进行针对性护理，并于每个月月初重新对患者病情阶段进行评估并调整护理方案。①第一阶段-记忆下降：此时AD患者有持续进展的记忆衰退，制定每周目标，包括运动、记忆力锻炼、食疗等。如每日进行有氧运动30 min，每天进行1 h的记忆锻炼等并按照目标完成。首先接触患者并采用量表、测试等方式评估患者记忆力、认知功能等。此时由于患者仅存在遗忘，认知功能相对正常，可给予患者健康教育，告知AD的危害、防治措施等，嘱患者家属多与患者沟通、交流，当患者出现自暴自弃、抑郁等不良情绪时及时给予安慰，疏导。教授照护者记忆训练方式，如从1～100随机选取一个数字，要求患者复述，复述成功后可增加数字个数至两个、三个，直至患者对答如流。日常多询问患者已发生事件，刺激患者记忆，如询问患者昨日早饭食物种类，前1 d来访人员等，患者无法想起时可给予暗示、提醒。制定每周食谱，保证三餐均有海产品/核桃/牛奶等，有助于提高记忆力的食物，多进食蔬菜水果，补充植物多酚。②第二阶段-逻辑紊乱并伴有情绪异常：此时记忆力下降严重，并于判断事物时出现明显困难，很难做出准确判断，定向力下降，外出后可迷失方向，还有睡眠质量下降、性格改变、情绪失常等表现。此时每周目标应在完成第一阶段目标的基础上完成定向力训练：嘱患者家属随时询问患者所处位置、今日日期并予以纠正，还可在陪同患者散步返回时嘱患者自行寻找方向，有错误时及时提醒。加强记忆力训练：可由第一阶段的1 h/d转变为2 h/d。逻辑能力训练：如训练患者将衣柜里的衣物按照上衣、裤子、外套等或颜色分类，每次随机发出简单指令如“将左边餐柜里白色的饭碗拿好放到餐桌上”等。睡眠质量改善：睡前播放舒缓的音乐，睡前1 h饮用温牛奶等。情绪缓解：此阶段患者的情绪较敏感、易怒，应保持患者居住安静、温度适宜的环境，并于患者出现情绪波动时及时安慰、沟通。识别能力，制作卡片：卡片上为动物、水果等常见生物，每日抽出30 min 指导患者对卡片进行命名分类。③第三阶段-记忆丧失、日常生活能力下降、语言功能下降：此阶段的患者已经基本丧失独立生活的能力，应于第二阶段目标基础上完成日常生活能力训练：每日训练患者穿衣、脱衣、刷牙、大小便等日常训练。语言功能训练：每日用30～60 min，陈述1句话后嘱患者复述，或于纸上写1句话后嘱患者读出。护理人员根据AD患者病情制定每周目标并嘱患者及家属完成，每周进行1次随访，询问目标完成情况并根据患者及家属反馈调整、重新制定下周目标。两组患者均干预1年。

1.3 评估指标

比较干预前及干预1年后两组智力、认知能力、痴呆程度、日常生活能力、生活质量得分变化情况。①智力：于干预前及干预后1年采用简易智力状态检查量表(MMSE)评估，本研究根据需要仅采用该量表中定向力(2项)、语言及表达能力(4项)、理解能力(1项)3个维度进行评估，得分与患者智力呈正相关〔7〕。②认知能力：于干预前及干预后1年应用AD认知功能评估量表(ADAS-cog)进行评估，本研究根据需要仅采用该量表中单词回忆(10分)、命名(5分)、执行命令(5分)、图画(5分)、动作完成(5分)、单词再认识能力(12分)、测验指令回忆(5分)7个维度，得分与患者认知能力呈负相关〔8〕。③痴呆程度：于干预前及干预后1年采用临床痴呆评定量表(CDR)评估，本研究根据需要仅采用该量表中判断并处理问题的能力(1项)、社会活动(1项)、家庭活动(1项)、自我照料(1项)4个维度进行评估，其得分与患者痴呆程度呈正相关〔9〕。④日常生活能力：于干预前及干预后1年使用AD协作研究日常能力量表(ADCS-ADL)评估，量表从基本日常生活能力(6项)和操作性日常生活能力(13项)，总分为54分，其得分与患者的日常生活能力呈正相关〔10〕。⑤生活质量：于干预前及干预后1年采用AD生命质量测评量表(QOL-AD)评估，本研究根据需要仅采用该量表中社会关系(3项)、躯体(2项)、情绪与自我感觉(2项)、活动能力(2项) 4个维度进行评估，每项为1～4分，其得分与患者生活质量呈正相关〔11〕。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 智力比较

随访期间，目标管理组有2例患者失访，有1例患者由于身体不适退出研究。对照组有3例患者失访，有2例患者由于身体不适退出研究，有1例患者由于依从性较差退出研究。干预1年后，两组MMSE定向力、语言及表达能力、理解能力得分均较干预前降低(P<0.05)，目标管理组上述指标明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后智力水平比较(分，

2.2 认知能力比较

与干预前比较，干预1年后，两组单词回忆、命名等维度得分均显著升高(P<0.05)，但目标管理组单词回忆、命名、执行命令、图画、动作完成等维度得分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组认知能力比较(分，

2.3 痴呆程度比较

与干预前比较，干预1年后，两组CDR评分均明显升高(P<0.05)，但目标管理组判断并处理问题的能力、社会活动等维度得分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组痴呆程度比较(分，

2.4 日常生活能力比较

干预1年后，两组日常生活能力较干预前降低(P<0.05)，目标管理组日常生活能力明显优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组日常生活能力比较(分，

2.5 生活质量比较

与干预前比较，干预1年后，两组患者社会关系、躯体等维度评分均显著降低(P<0.05)，目标管理组上述指标明显优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组生活质量比较(分，

3 讨论

AD为一类中枢神经系统的进行性病变，病理改变为大脑皮质萎缩、神经元等改变，故患者的主要表现为记忆力下降，初始时仅表现为远期记忆模糊，随着病程延长、病情进展出现持续性的记忆力下降，由远期记忆障碍逐步进展为近期记忆障碍，还可逐渐出现认知功能异常、理解/判断事物的能力下降、语言混乱等痴呆表现〔12〕。由于其病程较长，且随着病程延长可出现不同临床症状，故AD患者需进行长期延续护理，且应根据AD不同阶段给予针对性阶段护理〔13〕。但常规AD护理并未给予阶段性护理，且健康教育内容单一，仅对患者及家属做口头叮嘱与统一的健康教育，故对于延缓记忆力下降、认知功能异常、智力障碍等症状发展进程的效果不佳。本研究表明基于慢性病轨迹框架的目标管理模式可明显缓解AD患者智力及认知能力的下降进程，改善患者痴呆程度。分析其原因：①基于慢性病轨迹框架的目标管理模式基于AD疾病的发展轨迹，将AD患者分为3个阶段，并根据不同阶段的症状、需求进行针对性护理，故护理内容更贴合此阶段患者需求。②护理人员根据不同阶段设定每周训练目标，可帮助患者明确康复训练的方向。③慢性病轨迹框架的目标管理模式根据患者病情从运动、饮食、记忆力等方面设定对应目标，故可全面延缓患者痴呆进程。

AD患者常有智力障碍、记忆力衰退等临床表现，故患者常有日常生活能力下降，不能进行自我照护〔14〕。常规护理对提高患者日常生活能力仅做口头宣教，忽视院外AD患者的日常生活能力的培养，可导致患者及家属未重视对患者日常生活能力的培养，故在提高AD患者日常生活能力方面无优势。本研究表明基于慢性病轨迹框架的目标管理模式可改善患者的日常生活能力。分析其原因，基于慢性病轨迹框架的目标管理模式对于出现日常能力下降的患者，制定每周目标，从穿衣等日常生活训练、记忆力训练、定向力训练等方面提高患者日常生活能力，并每周随访根据患者反馈适时改变，可使护理内容更有针对性。

AD患者的记忆力衰退等痴呆表现可严重影响患者的日常生活质量，且由于AD患者多有脑部病变，可导致患者的性格、心理巨变。陈紫微等〔15〕研究发现AD患者可出现淡漠、多疑、急躁等性格改变，可影响患者的正常人际交往及社交活动，使患者的生活质量降低。本研究表明基于慢性病轨迹框架的目标管理模式可改善患者的生活质量。分析其原因，基于慢性病轨迹框架的目标管理模式不仅关注AD患者病情发展，还根据患者所在的AD阶段制定相应目标并嘱患者完成。

综上所述，基于慢性病轨迹框架的目标管理模式可提高AD患者的智力及认知能力，降低其痴呆程度，提高其日常生活能力及生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突