艾司氯胺酮对胸腔镜手术患者全麻苏醒期躁动的影响

闵梦航 杜成旭 康宁哲 周文婷 信文启✉

1江苏省中西医结合医院 麻醉科,南京 210028;2 河南大学淮河医院 麻醉科,河南 开封 475000

胸腔镜手术由于手术创口、导尿管刺激、麻醉药物的代谢等可能会导致剧烈的术后疼痛,从而引起包括苏醒期躁动(emergence agitation,EA)在内的一系列术后不良后果[1-2]。有研究[3]显示,胸腔镜术后发生EA的可能性高达60%,极大影响患者术后康复,延长住院时间。NMDA受体拮抗剂氯胺酮已证实能降低EA的发生率[4-5],但由于氯胺酮的解离作用、锥体外系综合征等不良反应[6],限制了氯胺酮在临床上的应用。艾司氯胺酮作为其异构消旋体,具有比氯胺酮更强的麻醉/镇静镇痛效能,并且显著降低氯胺酮的毒副作用[7],但其在胸腔镜术后EA的预防效果尚不明确。故本研究旨在观察艾司氯胺酮术中泵注对胸腔镜手术患者苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究已获河南大学淮河医院伦理委员会批准(伦理号:2021171),征得患者同意并签署知情同意书。选取该院2022年1月至2022年6月择期全麻下行胸腔镜肺叶切除术的患者70例,ASAⅠ或Ⅱ级,性别、年龄不限,BMI=18～25 kg/m2。排除标准:①未经控制的高血压;②心脑血管疾病史;③药物成瘾史;④艾司氯胺酮禁忌证;⑤试验相关药物过敏史。按照随机数字表分为S组(艾司氯胺酮组)和D组(右美托咪定组),每组各35例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮,入手术室后监测ECG、NIBP、SPO2,常规开放静脉通路,低流量经鼻吸氧(2 L/min),超声引导下行桡动脉及右颈内静脉穿刺、置管。两组均采取相同的诱导方案:咪达唑仑3 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉输注,给予加压面罩给氧去氮3 min,经口气管插管后置入支气管封堵器,纤维支气管镜定位成功后行机械通气。麻醉维持:两组均静脉泵注丙泊酚(4～12 mg/(kg·h))、瑞芬太尼(0.1～0.2 μg/(kg·min)),辅助七氟醚(0.6%～1%)吸入麻醉。根据手术时间按时追加罗库溴铵一次20 mg。根据说明书剂量,S组给予艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司,规格:2 mL/50 mg,批号:210922BL)0.5 mg/(kg·h)泵注;D组给予右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,规格:2 mL/0.2 mg,批号:21122831)负荷量0.5～1.0 μg/(kg·h)泵注10～15 min,随后降低至0.2～0.7 μg/(kg·h)。根据麻醉深度调控用量,避免心率血压波动偏离基础值的20%,必要时可使用血管活性药物维持循环,维持呼吸末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg。手术结束前10 min均停用右美托咪定及艾司氯胺酮,手术结束前5 min停用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚。

手术结束后将患者推入PACU,满足拔管指征后拔除气管导管。所有患者行PCIA,镇痛泵配方:舒芬太尼100 μg加入生理盐水配至100 mL,首次剂量3 mL,输注速度2 mL/h,锁定时间15 min。送回病房后若疼痛评分＞4分,给予氟比洛芬酯缓解疼痛。

1.3 观察指标

记录术中镇痛药物用量和术后48 h内氟比洛芬酯用量;记录拔管时间及离开恢复室时间;记录拔管后5 min、10 min、15 min、30 min的VAS评分,Ramsay评分[8];记录苏醒期RSS躁动评分[9]及发生情况。随访患者术后2 h、4 h、12 h、24 h的VAS评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析,计量资料用表示,组间资料比较采用独立样本t检验,同一组内不同时间点比较采用重复测量设计,计量资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、ASA 分级、年龄、BMI、手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 术中以及术后镇痛药物使用情况比较

两组患者术中镇痛药物舒芬太尼和瑞芬太尼使用量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后氟比洛芬酯使用情况比较,D组用量较S组用量大,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 两组患者术中及术后镇痛药物使用情况对比

2.3 拔管时间及离开恢复室时间比较

与D组相比,S组拔管时间及离开恢复室时间明显延长,差异具有统计学意义(P＜0.05),见表3。

表3 两组患者拔管时间及离开恢复室时间对比(n=35,±s)

表3 两组患者拔管时间及离开恢复室时间对比(n=35,±s)

a与D组比较,P＜0.05。

2.4 苏醒期VAS评分及镇静评分比较

与D组相比,S组四个时间段VAS评分显著降低,拔管后5 min、10 min的镇静评分显著升高,差异有统计学意义(P＜0.05)。其余两个时间段镇静评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者苏醒期VAS评分及镇静评分对比(n=35,±s)

表4 两组患者苏醒期VAS评分及镇静评分对比(n=35,±s)

a与D组比较,P＜0.05。

2.5 苏醒期RSS躁动评分比较

与D 组相比,S组RSS苏醒期躁动发生率为12%,显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05),见表5。

表5 两组患者苏醒期RSS躁动评分对比

2.6 术后VAS评分比较

与D组相比,S组在术后2 h、4 h、12 h的VAS评分显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。在术后24 h的VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组患者术后VAS评分比较

3 讨论

EA表现为全身麻醉恢复早期出现的焦躁不安、定向障碍、兴奋和无目的的运动[10]。其确切病理生理机制尚未阐明,主要考虑可能与麻醉恢复期间交感神经张力增加和兴奋状态延长有关[11]。有研究[3]证实,EA 是胸腔镜手术中发病率较高且较为严重的并发症之一。目前,对于胸腔镜术后EA的预防,临床上采用了多种方式,比如麻醉方式的更改、预防性使用镇静镇痛药物等[12]。然而均对EA表现出不同程度的影响,包括血流动力学的波动、结果的争议性等[13-14]。Kang等[15]进行了一项回顾性研究,发现578名胸腔镜患者手术期间输注右美托咪定,术后均未出现EA。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动药[16],广泛用于全麻维持期,作为镇静药物是EA 常用预防用药。Yang等[17]发表的一项荟萃分析,表明右美托咪定可使EA 发病率从55%下降到14.2%,是预防EA 的绝佳选择。因此,本研究选择右美托咪定进行对照,但老年患者应用右美托咪定后常出现心率和血压的波动。国外一项试验发现右美托咪定会损害呼吸对缺氧及高碳酸血症的反应,并可造成血流动力学影响,如低血压、心动过缓等[18]。随着ERAS理念的提出,如何合理应用麻醉药物,优化麻醉方案让患者平稳度过术后苏醒期,加速术后康复已然成为了麻醉医师亟待解决的问题之一。

艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋单体,继承了氯胺酮良好的优点,亚麻醉状态下便可发挥氯胺酮两倍的作用。研究[19]发现,其对NMDA 受体作用的特异性是氯胺酮的2倍,已然证实了使用更少剂量的艾司氯胺酮即能达到理想的效能。自我国2020年投入使用以来,作为新型药物受到广大麻醉医师的青睐。其镇静镇痛的作用机制可能与胆碱能系统与多巴胺系统的反馈调节有关[20],故广泛应用于麻醉诱导、麻醉维持以及术后镇痛中。既往研究往往观察其对小儿苏醒期躁动的影响。王小玲等[21]研究发现,诱导前预防性输注小剂量艾司氯胺酮可有效降低患儿扁桃体切除术后EA 的发生率,且不延长复苏时间,与李春伟等[22]研究结果一致。目前尚无艾司氯胺酮对胸腔镜术后EA 的研究。因此,本试验选择艾司氯胺酮作为研究对象,将其与右美托咪定进行比较,分别从胸腔镜患者围术期镇痛以及苏醒期躁动方面进行统计分析观察。

本研究结果显示,在两组术中镇痛药物使用量无明显差异的情况下,艾司氯胺酮组(S组)复苏时间相较于右美托咪定组(D 组)有所延长。Ramsay评分在拔管后5 min、10 min有差异,高于D组,同时RSS躁动发生率S组明显降低,说明艾司氯胺酮可发挥较强的镇静作用。有文献[23]报道,在生物利用度方面,艾司氯胺酮的消除半衰期约为5 h,并且静脉输注的利用率为100%。而右美托咪定消除半衰期约为2～3 h[16],即证实了艾司氯胺酮的深镇静作用在短时间内难以消除,从而导致术后很长时间仍然处于复苏状态,而延长了苏醒时间。并且S组的苏醒期VAS评分低于D 组,提示艾司氯胺酮相较于右美托咪定来说有更强的镇痛协同作用[24]。所以在镇静镇痛的同时降低了苏醒期躁动的发生。

两组在拔管后15 min、30 min对比,镇静评分无差异,可能因为麻醉药物逐渐代谢,患者意识逐渐恢复清醒所致。有研究[24]表明,术中使用艾司氯胺酮可降低术后疼痛强度,且延长至术后的24 h。通过术后随访证实,S组的VAS评分在术后2 h、4 h、12 h低于D组,且S组术后镇痛药物氟比洛芬酯用量明显降低。而本研究术后24 h的VAS评分无差异,推测随着患者逐渐康复,从而疼痛感逐渐消失。

综上所述,艾司氯胺酮可降低胸腔镜患者术后苏醒期躁动的发生率,增加镇静、镇痛的作用。延长术后镇痛时间,具有良好的临床应用价值。考虑艾司氯胺酮的消除半衰期较长,是否需要麻醉前提前输注,从而即能降低患者苏醒期躁动的发生率,又能缩短复苏时间,加快PACU 的运转,需要我们进一步探讨与研究。