双绒毛膜双胎妊娠一胎死胎病例分析

王小新,周士平,邹丽颖

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院,北京 100026)

双胎妊娠中一胎自发死胎的情况并不罕见,孕早期为12.0%～38.0%,孕中、晚期为2.6%～6.3%[1-2],我国为11.53%[3]。近年随着产前诊断技术及胎儿医学技术的发展,选择性双绒毛膜双胎妊娠一胎自发性死胎(single intrauterine fetal death,SIUFD)可将异常胎儿进行选择性减胎术。双绒毛膜双胎妊娠一胎死胎一胎存活,特别是在妊娠中晚期死胎可能反映宫内环境不良,对存活胎儿可能产生不良影响。本研究通过分析选择性和自发性SIUFD病例,探讨自发性SIUFD的原因及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月至2022年12月在首都医科大学附属北京妇产医院分娩的双绒毛膜双胎妊娠SIUFD患者共167例,其中自发性SIUFD患者115例,选择性SIUFD患者52例。自发性SIUFD患者中,排除97例孕早期死胎,最终纳入18例;选择性SIUFD患者中,排除6例本院行减胎术后外院分娩,12例孕早期减胎病例,最终纳入34例。纳入标准:妊娠中、晚期双绒毛膜双胎发生SIUFD的病例;选择性减胎病例指征:患者夫妻双方要求减胎;患有妊娠并发症需行选择性减胎;胎儿畸形包括结构畸形和染色体异常。排除标准:三胎及以上妊娠病例;妊娠早期SIUFD的病例。

1.2 方法 收集患者的一般情况,如年龄、孕次、是否辅助生殖妊娠;妊娠合并症情况,妊娠结局。胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病参照《妇产科学》[4]。

2 结 果

2.1 患者的一般资料 自发性SIUFD患者的年龄、辅助生殖技术妊娠比例均低于选择性减胎组,死胎/减胎孕周高于选择性减胎组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组的一般资料比较

2.2 双绒毛膜双胎SIUFD病例妊娠结局 选择性SIUFD组和自发性SIUFD组的胎膜早破、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、终止妊娠孕周、流产、活产、早产、足月产、存活儿出生体重及剖宫产率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

自发性SIUFD组患者中,4例因慢性高血压并发子痫前期导致死胎,3例因胎儿畸形死胎,1例因胎儿生长受限死胎,11例不明原因死胎。3例发生流产,2例发生早产。自发性SIUFD患者中,流产、早产组孕妇的年龄和死胎孕周较足月分娩组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 流产、早产和足月分娩病例比较

选择性SIUFD患者中,22(64.7%)例因胎儿畸形减胎,5(14.7%)例因母体疾病减胎,7(20.6%)例要求减胎。22例因胎儿畸形行减胎术,其中12(54.5%)例为辅助生殖妊娠。1例因Digeorge综合征在妊娠26周减胎,妊娠27周两胎儿均流产。见表2。

3 讨 论

3.1 自发性SIUFD和选择性SIUFD的妊娠结局 SIUFD发生孕周是影响存活胎儿预后的关键因素,多数SIUFD发生在孕早期,多数研究认为孕早期SIUFD对存活胎儿影响不大[5]。本研究发现,选择性SIUFD的孕周低于自发性SIUFD死胎减胎的孕周,差异有统计学意义。王链链等[6-7]研究显示,妊娠中晚期双绒毛膜SIUFD中,选择性SIUFD的早产率与自发性SIUFD无差异,这与本研究结果一致,选择性减胎为有创宫腔操作,可能导致早产率较正常双胎妊娠高。

3.2 自发性ISUFD病例分析 SIUFD发生的原因主要为胎盘脐带因素、母体因素、胎儿因素等。Luo等[8]对134例sIUFD的原因进行分析,脐带胎盘因素占29%,17.9%的胎儿死亡是由于胎儿染色体异常、严重的结构畸形导致。本研究中,不明原因的SIUFD为主要原因,其次是母体因素,均为慢性高血压并在孕中期即发生子痫前期,病情进展迅速。不明原因SIUFD考虑多与较早发生SIUFD胎儿自溶,无法进行胎儿染色体检查及结构检查来判断胎儿死亡原因有关[9]。

本研究结果显示,自发性SIUFD患者中,流产、早产组发生死胎的孕周高于足月分娩组。表明孕周较大发生SIUFD易导致存活儿发生流产、早产的不良结局。Sebire等[10]研究发现,双绒毛膜双胎早孕期,尤其是早孕晚期发生胎死宫内,可使早产和流产的发生率增加,但存活胎儿的预后通常较好。研究发现,妊娠中晚期发生SIUFD,早产是最常见的不良结局,且妊娠<34周的早产风险更高[11]。

3.3 选择性SIUFD病例分析 本研究结果显示,选择性SIUFD患者中,流产早产组发生死胎的孕周高于足月分娩组。其中1例因Digeorge综合征在妊娠26周减胎,妊娠27周存活胎儿流产。

综上所述,双绒毛膜双胎妊娠中晚期发生SIUFD对存活儿产生不良影响。选择性SIUFD尽可能在孕中期的早期完成。加强SIUFD之后围产保健,定期评估存活儿的宫内状况,以改善不良妊娠结局。