促排周期开腹取卵并子宫腺肌病病灶切除术1例

徐安然,范媛媛,王继东,文 燕,孙艳艳,伍玲园,吕雪梅,杨慧军

(青岛大学附属山东省妇幼保健院生殖医学中心,济南 250014)

1 病例简介

患者,女,33岁,因“婚后未避孕未孕10年,原发性不孕症、子宫腺肌病、双侧输卵管梗阻”拟行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕。月经周期规律,6～7d/30d,经量多,重度痛经。2013年外院诊断为子宫腺肌病。2017年外院子宫输卵管造影示双侧输卵管梗阻。2017年外院IVF-ET,方案不详;获卵6枚,可用胚胎2枚,全胚冻存。2017年7月起注射达菲林(注射用醋酸曲普瑞林,德国辉凌)3.75mg 3周期后替代周期移植1枚胚胎(复苏2枚胚胎,1枚未存活)未孕。2019年外院第2周期IVF-ET,未获卵。此后第3次超促排卵,卵泡发育不良放弃促排。外院共计超促排卵3周期,放弃取卵1周期,放弃促排1周期;共移植1次未孕。2022年6月血抗苗勒氏管激素1.17ng/mL。阴道超声检查示:子宫腺肌病,肌层回声不均质,宫体大小10.6cm×10.8cm×9.3cm。双侧卵巢窦状卵泡:左侧3～4个;右侧5～6个。2022年6月CA125:137.6U/mL;ROMA(绝经前)19.8%,ROMA(绝经后)83.69%。2022年7月,宫腔镜检查示宫腔形态基本正常,子宫腺肌病。体质量指数(BMI)26.04kg/m2。妇科检查:宫体约妊娠5个月大,质硬;双侧附件区未触及及明显异常。诊断:原发性不孕症;子宫腺肌病;双侧输卵管梗阻。

患者采用拮抗剂方案,月经第2日基础卵泡:左侧卵巢0.3～0.5cm约3～4个,右侧卵巢0.4～0.6cm约5～6个,位置靠近宫底两侧,显示困难。FSH:6.59mIU/mL,LH:2.81mIU/mL,E2:28.00pmol/L,P:0.96nmol/L。给予重组人促卵泡激素注射液(果纳芬,意大利默克·雪兰诺)250U皮下注射/d,共8d,Gn 7日添加拮抗剂(思则凯,德国默克)0.25mg皮下注射1次/d至扳机日,于Gn 9、10日,调整为注射用尿促性素(乐宝得,丽珠制药)225U肌肉注射/d。Gn第10d,双侧卵巢≥14mm卵泡8枚,FSH:11.07mIU/mL,LH:1.26mIU/mL,E2:4067pmol/L,P:0.57nmol/L。给予醋酸曲普瑞林注射液(达必佳,德国辉凌)0.2mg和注射用绒促性素(丽珠制药)2000U扳机。期间反复经阴道超声探查,双侧卵巢显示困难,反复按压左侧卵巢卵泡可模糊显示,右侧卵巢探测不清;腹部超声因子宫大,双侧卵巢亦显示欠清。经患者及家属知情同意,于扳机36h后行开腹取卵术及子宫腺肌病病灶切除术。2022年8月7日行开腹取卵术及子宫腺肌病病灶切除术,探查示:大网膜致密粘连于宫底,钝锐性分离粘连暴露子宫及卵巢。子宫前位,如孕20周大,形态不规则,质硬;双侧卵巢见多个凸起卵泡,左侧卵巢大小约4cm×4cm,右侧卵巢大小约5cm×5cm,双侧输卵管外观未见明显异常。取卵术:暴露左侧卵巢,阴道超声探头带穿刺架置于卵巢表面,超声显示与常规阴道超声图像类似(图1A)。在超声探头引导下,17G双腔取卵针(cook-OPSD-1735-B-L,澳大利亚)连接负压吸引器穿刺卵泡(图1B),140mmHg负压抽吸卵泡液后带肝素培养液冲管2次,回抽培养液,回收试管送至胚胎实验室捡卵。穿刺左侧卵巢卵泡2个,获卵1枚;同法暴露右侧卵巢穿刺右侧卵泡5个,获卵4枚。共获卵5枚。行子宫腺肌病病灶切除术,手术顺利,出血约600mL,未输血,输液3000mL,尿量200mL。子宫腺肌病病灶送常规病理。所获5枚卵子,胚胎实验室报3枚MⅡ卵及2枚GV卵,因男方精子质量差行ICSI受精,3枚MⅡ卵均正常受精,第3日形成3枚卵裂期胚胎(8细胞Ⅰ级胚胎2枚,7细胞Ⅰ级胚胎1枚),全胚冷冻。术后口服地屈孕酮片(达芙通,荷兰雅培)20mg/d,共14d。等待择期冻融胚胎移植。

图1 阴道超声探头置于卵巢表面影像和开腹阴道超声探头引导下穿刺取卵

2 讨 论

2.1 取卵手术方式的演变 试管婴儿技术发展早期,开腹或经腹壁取卵较为常见,此种取卵方式存在卵巢固定困难、穿刺定位不准、易出血及周围脏器损伤等情况。随着阴道超声技术的发展,阴道超声引导下的经阴取卵已成为目前的常规取卵方式。但对于某些特殊情况患者,如阴道发育异常无法经阴道取卵,盆腔及生殖道恶性肿瘤等为防止肿瘤播散,盆腔结构异常卵巢位置经阴道超声无法探及等,开腹及腹腔镜下取卵或经腹壁穿刺取卵可能是获得卵子的有效方式,降低了周期取消率。

2.2 开腹取卵既往报道 目前国内外关于开腹取卵术的报道较少,多为病例个案报道。其中开腹下经阴道超声探头引导下取卵针取卵更为少见,多数为注射器直接穿刺卵巢表面卵泡取卵。且多数为自然状态下穿刺卵泡并行未成熟卵母细胞体外成熟培养(IVM)后获得成熟卵母细胞,少数为超促排卵后取卵。Benard等[1]报道1例29岁未生育低级别浆液性卵巢癌患者,采用单腔取卵针在开腹下将阴道超声探头置于卵巢上进行穿刺取卵,获得7枚卵母细胞并冷冻保存。Huang等[2]报道了1例43岁女性在开腹行卵巢肿瘤手术时,注射器抽吸卵巢表面可见卵泡,获得4枚未成熟卵母细胞,IVM后3枚成熟卵母细胞冷冻保存。Prasath等[3]报道了1例卵巢癌患者在卵巢切除术中取卵,获卵后进行IVM,进行胚胎移植后首次获得妊娠与活产。上述报道均为恶性肿瘤患者的卵巢功能保护,开腹手术时穿刺未经促排的卵泡取卵,IVM后获得成熟卵母细胞冷冻保存备用及后续胚胎培养及移植。Eskew等[4]报道了1例患有MayerRokitansky-Küster-Hauser综合征合并左侧卵巢肿瘤的女性患者,由于卵巢位置过高、阴道长度较短,不能经阴道取卵,且因恶性肿瘤需开腹行根治术,遂在超促排卵后,开腹进行了取卵并行左卵巢切除术,获得24枚卵母细胞,形成5枚囊胚并冷冻保存。Bocca等[5]报道了1例复发性浆液性交界性卵巢肿瘤患者在促排后行腹腔镜下卵巢切除术并成功获取成熟卵母细胞的病例。本病例为子宫腺肌病患者,采取了拮抗剂方案促排,开腹下在阴道超声探头引导下取卵针取卵,同时行子宫腺肌病手术,患者术后恢复良好,择期冻胚移植。

2.3 开腹取卵技巧探讨 开腹直视下卵巢暴露良好,可清晰判断卵巢表面卵泡。无超声引导,尝试直接取卵针进行穿刺,可实现卵巢表面卵泡的取卵。此取卵方式,仅可穿刺卵巢表面可见卵泡,穿刺过程中可观察到卵泡塌陷,但不易判断卵泡液是否完全抽吸干净;且无法判断卵巢深部卵泡的位置,影响获卵。故在用此方式穿刺1枚卵泡后改为阴道超声探头引导下穿刺取卵。将阴道超声探头直接置于卵巢表面,可沿超声屏幕所示的穿刺线进针卵泡穿刺,并观察卵泡液抽吸情况及冲洗液回抽情况。对于穿刺卵巢内部卵泡和保证获卵数有利。此过程因卵巢表面圆、滑,探头不易固定,且卵巢与探头的相对位置容易改变而影响进针,故需助手辅助固定卵巢和阴道超声探头,并协助矫正进针方向。此病例中取卵手术按照上述方式进行,所有卵泡均抽吸干净,获卵数基本符合预期。