经会阴3D超声测量耻骨弓角度对阴道分娩的预测价值*

梁竹巍,冯力民,高婉丽

(首都医科大学附属北京天坛医院妇产科,北京 100070)

阴道分娩能否成功与很多因素有关,如孕妇年龄、身高、体质量指数、孕期体重增长、新生儿体重和骨盆大小等。骨盆测量因存在不确定性,目前在一些产科教科书中处于被弱化的地位[1]。但在临床实践中,骨盆测量中的PAA对分娩结局具有重要意义[2-4]。它代表骨盆出口前三角的大小,底边是坐骨结节直径,两边由耻骨降支组成,顶部为耻骨联合下缘形成的穹顶结构。耻骨弓角度(pubic arch angle,PAA)的数值与骨盆出口大小密不可分[5]。骨盆出口狭窄的孕妇通常表现为PAA较小,临产后出现产程延长或产程停滞,分娩时胎头被迫尝试利用骨盆后三角娩出,增加了胎头在骨盆内下降的困难,可能造成梗阻性难产[1]。因此时常需要产科医生通过产钳或胎头吸引辅助阴道分娩,甚至产程中急诊剖宫产手术分娩。本研究拟采取3D超声测量PAA,以明确PAA与阴道分娩和产程时长之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至12月在首都医科大学附属北京天坛医院产科分娩的301例产妇。入组标准:孕周大于36周,单胎妊娠,初产妇;无严重妊娠合并内外科疾病;孕32周骨盆外测量正常,孕36周评估可阴道试产者。将产妇按分娩方式分为4组:产前剖宫产组(82例),指未进入产程即出现剖宫产指征(如巨大儿和胎儿窘迫)行手术终止妊娠者;产程剖宫产组(49例),即产程中无法继续阴道分娩行急诊剖宫产手术者;170例为阴道分娩组,其中正常阴道分娩组(155例),即自然分娩、无产钳助产者;产钳组(15例),即产程中使用产钳助产者。本院产科第二产程助产方式为产钳,无胎头吸引。产妇均签署医院伦理委员会批准的知情同意书。

1.2 PAA及其测量 PAA测量时间为孕36～38周,测量3次,每次间隔1周,3次平均值为最终PAA。测量方法参考Choi等[6]方法。测量均由同一位超声科医生操作。超声系统采用General Electric Company Voluson E10。产妇测量时排空膀胱,采取仰卧位,双腿立起。超声医生将探头表面横向放置于孕妇外阴。轻轻分开阴唇,获得盆底的矢状面图。此时,耻骨联合和尿道位于视图前方,肛门位于后方。取耻骨联合下缘中点作为参考点,旋转轴面,直到正中矢状面出现。图像中可观察到耻骨降支的全长,测量其夹角(图1)。

图1 PAA3D测量图

1.3 数据收集 收集产妇的年龄、身高、分娩时孕周、体质量指数、体重增长(分娩前体重-孕期首次建档检查体重)、新生儿体重、第一产程时长、第二产程时长和PAA。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26软件,各组数据之间的差异性检验采取主体间效应检验计算,各组两两间差异检验使用事后检验中的多重比较。采取logistic回归分析考察PAA与其他变量(身高、体质量指数、体重增长、新生儿体重)对阴道分娩的预测作用,并使用PAA的曲线下面积(AUC)评价该预测模型的区分能力,采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价该模型的校准度。采取线性回归方法分析PAA与自然分娩产妇(正常阴道分娩组和产钳组)第一产程时长的关系,及其与正常阴道分娩组第二产程时长的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 孕妇年龄30.22(21～41)岁,身高1.63(1.50～1.78)m,分娩孕周39.40(36～41)周,体质量指数27.14(19～38)kg/m2,新生儿体重3426.13(2500～4500)g。4组孕妇的PAA、体质量指数和新生儿体重比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。产前剖宫产组和产程剖宫产组的体质量指数高于阴道分娩组,产程剖宫产组和产钳组的新生儿体重高于阴道分娩组和产前剖宫产组。见表1。

表1 4组孕妇的一般资料比较

2.2 PAA的分布及组间比较 孕妇的PAA为99.37°(81～122.2°)。4组的PAA比较,差异有统计学意义(P=0.000)。正常阴道分娩组的PAA大于产程剖宫产组,小于产前剖宫产组,差异有统计学意义(P<0.05);产程剖宫产组的PAA小于产钳组,差异有统计学意义(P=0.052)。

2.3 PAA对阴道分娩的预测作用 选取正常阴道分娩组、产钳组和产程剖宫产组孕妇,logistic回归分析结果发现,PAA、年龄、身高和新生儿体重可正向预测阴道分娩(P均<0.05)(表2)。模型预测力检验发现,PAA的曲线下面积为0.782>0.75(P=0.000,95%CI为0.717～0.848)(图2),表明该模型具有较好的区分能力。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,Hosmer-Lemeshowχ2=6.19,P=0.63>0.05,提示预测模型有较好的校准能力。

表2 PAA及其他因素对阴道分娩的影响

图2 PAA的曲线下面积预测阴道分娩

2.4 PAA对产程时长的预测作用 选取自然分娩孕妇170例,线性回归发现体重增长可正向预测阴道分娩第一产程时长(P=0.025)(表3)。因产钳组的第二产程是人为终止,仅选取正常阴道分娩155例孕妇,线性回归发现,PAA和年龄可正向预测第二产程时长(P=0.035,P=0.039),身高负向预测第二产程时长(P=0.013)。

表3 PAA和其他因素与产程时长回归

3 讨 论

3.1 PAA的分布及可能影响因素 本研究中孕妇的PAA为81～122.2°,平均99.37°,与2013年Choi等[6]对香港产妇研究结果基本一致。2015年Albrich等采用3D超声测量611例产妇的PAA,平均值为109.3°(65.6～131.6°),高于本研究平均值[7],可能因研究对象中78.8%为高加索人,身材较为高大。

测量仪器、测量者和测量时机都会对PAA产生影响:(1)测量仪器不同,结果不同。Handa等[8]使用MRI测量美国白人和非裔女性的PAA值分别为(83.7±7.0)°和(82.8±6.7)°,均小于Albrich等数值[99.37°(81～122.2°)]和本研究超声测量结果。综合考虑医疗成本、测量方法实施难易程度和患者接受度,超声测量PAA更具有优势。(2)不同超声医生测量的PAA数值不同。Albrich等[9]研究发现,两位超声医生测量110例孕妇的PAA分别为(99.71±10.89)°和(101.4±10.33)°,差异有统计学意义。(3)测量时间不同可能导致PAA不同。本研究的测量时间是孕36～38周,测量3次取平均值。既往研究中有的在孕早期测量,有的在产后1～3d测量。目前尚不清楚分娩是否导致PAA发生变化。本研究拟将PAA应用于预测阴道分娩成功率,故测量时间应在临产前。

3.2 PAA与分娩方式的关系 本研究发现,正常阴道分娩组和产钳组的PAA大于产程剖宫产组(P=0.000和0.052)。2013年Gilboa等[10]研究显示,阴道分娩产妇的PAA大于手术分娩孕妇[(110.1±14.0)° vs (97.1±11.5)°,P<0.005],这与本研究结果一致;胎儿枕横位的产妇PAA显著小于枕前位[(94.3±5.5)° vs (103.2±14.8)°,P<0.005]。PAA较小的产妇可能无法自行完成阴道分娩,需产钳或抬头吸引助产甚至剖宫产,或可能同时存在中骨盆异常,胎儿出现持续性枕横位可能性增加。本研究进行logistic回归发现,PAA可显著正向预测正常阴道分娩(P=0.000),其曲线下面积为0.782(P=0.000,95%CI为0.717～0.848)。这一结论与Perlman等[11]研究一致,PAA和母亲身高与非计划性手术分娩(胎吸、产钳和剖宫产)显著相关。但这一结果与2012年Albrich等[9]研究不一致。这可能是因Albrich的研究对象主要为高加索人,骨盆较宽大,PAA平均值是109.3°,大于本研究中亚裔人群的99.37°。此外,本研究发现,除PAA以外,孕妇的年龄、身高和新生儿体重均可预测阴道分娩(P=0.000,0.026和0.042)。产妇能否经阴道阴道分娩的影响因素很多[12],PAA对正常阴道分娩的预测准确性应获得产科医生的重视[13-14]。

3.3 PAA与产程时长的关系 本研究还发现,PAA可正向预测正常阴道分娩的第二产程时长(P=0.035)。Albrich等[9]研究显示,PAA与正常阴道分娩孕妇的第二产程相关(95%CI为1.01～1.03,P=0.003),与本研究结果一致。本研究未发现PAA与第一产程时长具有联系,仅发现孕妇体重增长可正向预测其第一产程时长(P=0.025),其原因可能是PAA代表骨盆出口经线,如骨盆出口正常,不合并骨盆其余经线异常,只会影响第二产程时长,不会影响第一产程。

综上所述,PAA作为骨盆测量的重要数据,可预测正常阴道分娩和第二产程时长。3D超声作为测量PAA的重要手段,费用低,易于操作,应在产科临床给予大力推广使用。