不同体位角度对极低出生体重儿胃食管反流及胃排空的影响

张丽萍,谢艳艳,辛 秀

(聊城市人民医院 山东聊城252000)

极低出生体重儿即出生时体重在1500 g以下的一类新生儿,属于一组较为特殊的早产儿［1］。据有关资料显示,国内极低出生体重儿在所有新生儿中占1.2%左右,且出生率仍呈上升趋势［2］。因其胎龄小、体重轻、发育暂未成熟,容易产生较多临床问题,故病死率较高［3］。在这类新生儿救治及护理期间,喂养是其存活的关键,因胃肠功能不够成熟同时喂养耐受度不佳,胃排空有一定延迟,易发生胃食管反流［4］。有关胃食管反流的护理措施包含体位干预、消化道护理、更改喂养方法、抚触和叩背、中医护理等,其中体位干预是最有效、最安全的一类干预措施［5］。不同体位对胃排空、胃食管反流产生的影响存在差异。以往仰卧体位存在呕吐和腹胀等一系列问题,目前已调整成抬高床头15°～30°的仰卧体位,这种体位已被广泛应用到新生儿喂养中［6］。临床工作期间发现,和坐位较为接近的喂养体位对于胃食管反流有着更为理想的干预效果［7］。目前有关极低出生体重儿的体位角度选择临床仍存在一定争议。为此,本研究主要探讨不同体位角度对极低出生体重儿胃食管反流、胃排空产生的影响,旨在为临床拟定有关体位护理方案提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月1日～2022年12月31日收治的108例极低出生体重儿为研究对象。纳入标准:①胎龄为27～34周,出生体重<1500 g者;②存在胃食管反流者;③开展母乳喂养者;④遵医嘱接受肠内营养者;⑤鼻饲期间选用垂吊式的喂养模式。排除标准:①存在先天胃肠道畸形或者小肠坏死等各类消化道疾病者;②需禁食或不能耐受肠道喂养者;③受各类因素影响无法侧卧或改变体位者;④因其他疾病转入其他科室或接受手术者;⑤在气管插管下开展辅助通气者;⑥采取红霉素等胃食管反流有关治疗药物者。采用随机数字表法将极低出生体重儿分为对照组和观察组各54例。对照组男30例、女24例,胎龄28～33周(29.52±1.40)周;出生体重1024～1458(1165.25±120.48)g;分娩方式:顺产8例,剖宫产46例;1 min Apgar得分6～9(7.34±0.94)分,5 min Apgar得分7～9(8.30±0.62)分。观察组男31例、女23例,胎龄27～34(30.08±1.35)周;出生体重1036～1464(1142.25±116.78)g;分娩方式:顺产7例,剖宫产47例;1 min Apgar得分6～9(7.20±0.98)分,5 min Apgar得分7～10(8.58±0.74)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会通过,取得家属知情、同意。

1.2 方法 两组均做好环境、基础护理,具体措施如下。①环境护理:维持室温处于24～26 ℃内,保温箱内温湿度结合胎儿体重、胎龄等方面合理调节,确保其体温处于恒定范围内;维持病室内光线柔和,采取毛巾、被子或者毯子等对保温箱覆盖;调节仪器声音到合理的分贝范围,各项护理操作需集中进行;每日开窗通风并采取空气消毒机消毒30 min,每班护士需要对暖箱内外进行消毒,每周更换暖箱,维持地面和工作台卫生;喂养用具做到一婴一用,每次使用后需消毒;接触婴儿之前需要洗手,定期对监护和治疗设备进行消毒和灭菌处理。②基础护理:做好喂养、静脉输液、常规护理等。护理期间做好巡视,监测生命体征和病情改变。床边备好需要使用的抢救物品、设备,若出现发绀、心率减缓、血氧饱和度降低、面色苍白等情况需及时联系医生予以处理;加强生活方面的护理,做好每日出入总量、尿量、皮肤、体重改变等方面监测;及时将呕吐物、大小便清理干净,尿不湿需及时更换;做好皮肤方面的护理,包含会阴部、臀部的护理工作,将皮肤维持在清洁无污染的状态,以免产生感染;口腔置入胃管后需每7 d更换1次,做好粘贴胶带位置的皮肤护理;选择悬吊式的喂养方式,喂奶之前连接好注射器以及胃管,回抽确定胃部残留状态,倒入温度合理的奶液至空心注射器内,固定到暖箱中或者举高。注射器乳头和口部之间维持15～20 cm,持续直到结束喂养。研究人员在查阅大量文献资料、指南和有关临床建议后,结合科室现状制订体位干预方案,后由科室经验丰富护理专家调整和修订,生成最终的干预方案。观察组采取近似坐位,即体位角度接近90°,2名护士合作使极低出生体重儿在坐位下喂奶,其中1名护士的右手、手臂和患儿蝴蝶枕相连将其背部托住,使其处于近似坐位的状态,将左手放在其腹部位置予以保护,做好面部状态观察;另1名护士开展悬吊式喂奶,注意观察极低出生体重儿体征和病情改变。结束喂养30 min后,将体位角度调节成30°,同时将头部偏向一侧。对照组采取斜卧位,即体位角度30°～60°,对保温箱进行调节同时加用蝴蝶枕,在邻近脚部位置放入毛巾卷,确保极低出生体重儿舒适度。箱尾放入自行制作的防滑安全垫,防止极低出生体重儿滑动到箱尾。开展垂吊式喂奶,在喂奶后将极低出生体重儿头部偏往一侧。

1.3 观察指标 ①胃食管反流并发症:包含呛咳、溢乳、呕吐以及呼吸暂停等,统计两组胃食管反流有关并发症占比。②进食状态:统计两组干预前后吸奶量、呕吐次数。③胃排空指标:单次喂奶前观察极低出生体重儿的腹部,注意有无残留、残留总量、性状等,记录下胃残留率及2周内的胃残留次数。④体重增长情况:测定两组干预2周内的体重增长情况。⑤家属满意度:采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)评定两组家属满意度,总分20～100分,>85分为十分满意,60～85分为满意,<60分为不满意,总满意度(%)=(十分满意例数+满意例数)/总例数×100%［8］。

2 结果

2.1 两组胃食管反流并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组胃食管反流并发症发生情况比较［例(%)］

2.2 两组干预前后吸奶量、呕吐次数比较 见表2。

表2 两组干预前后吸奶量、呕吐次数比较

2.3 两组胃残留率、胃残留率次数及体重增长情况比较 见表3。

表3 两组胃残留率、胃残留率次数及体重增长情况比较

2.4 两组家属满意度比较 见表4。

表4 两组家属满意度比较［名(%)］

3 讨论

近年来,随着新生儿的监护、急救技术的不断提升,极低体重儿存活率明显增加［9］。因这类新生儿肌肉、胃肠神经未完全发育完善,食管下段位置的括约肌功能不佳,使吸吮和吞咽动作缺乏协调能力,通常临床治疗期间通过管饲喂养解决其吞咽、吸吮较为困难的问题。有关研究发现,喂养期间产生胃食管反流是其病情反复或者死亡的一类重要原因,均能导致溢乳和呼吸暂停,引起吸入性肺炎,甚至造成猝死等严重后果,对患儿生长、生命健康产生严重威胁［10］。体位护理属于一项主要的护理措施,但何种体位角度效果最佳临床仍无一致定论。

有关研究表明,抬高头部的体位能减少胃食管反流,但并非是仅仅抬高头部,而需要将整个头肩部或上半身抬高［11］。适当抬高体位角度后,胃食道相连位置处在胃泡内,并不处于胃内容液面下方,在重力作用的影响下抵抗反流,同时能提升食道对酸的清除能力［12］。本研究结果显示,观察组呛咳、溢乳、呕吐、呼吸暂停发生率低于对照组(P<0.05),反映近似坐位的体位角度较斜卧位能更好减少胃食管反流,降低并发症的发生率。考虑原因是:处在近似坐位的极低出生体重儿,贲门较胃底高,因此,呛咳、呕吐及溢乳出现更少。贲门为食管、胃部之间的连接枢纽,生理功能是对胃食管反流起到防治作用。食管下段临近贲门位置存在一段高压区域,一般情况下,该区域可防止胃部的内容物逆流到达食管内,发挥和括约肌较为相似的作用,又称食管下括约肌［13］。到达食道内部的食物能对食管壁的机械感受器起到刺激作用,导致食管下的括约肌产生反射舒张,促使食物到达胃部;食物到达胃部后,食管下的括约肌不断收缩,静息张力得到恢复,进而能避免胃部内容物反流到达食管中［14］。早产儿多采取腹式呼吸,在斜卧位的状态下,其抬高的角度越大,腹部会集中上肢机体更多的重力,腹部内压越高,在重力作用下能促进胃排空,但会一定程度增加呼吸负担,使患儿产生急促喘息甚至呼吸暂停等严重后果［15］。本研究结果显示,干预后,干预后,两组吸奶量、呕吐次数优于干预前(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.01),反映近似坐位的体位角度较斜卧位能改善患儿的进食状态。分析原因是:极低出生体重儿的胃部呈水平位,食管和胃底部之间夹角较大,胃底和贲门之间较为接近。在近似坐位的状态下,贲门和食管位置生成的食管和胃底部之间夹角较小,胃内容物受到的阻力基本来源于重力,减少喂养期间的反流、呕吐次数,增加吸奶量。

胃排空即食物从胃部到达十二指肠的一个过程,排空速度和食物物理形状、化学组成之间相关。胃排空属于早产儿有关胃食管反流一项主要因素,因此,加快胃排空,对于防止胃食管反流出现有着重要作用［16］。本研究结果显示,观察组胃残留率低于对照组(P<0.01),胃残留次数少于对照组(P<0.01),提示近似坐位的体位角度较斜卧位能更好地加快胃排空。这是因为近似坐位于喂奶期间、喂奶之后能合理调整角度,喂奶期间由两名护士协助维持极低出生体重儿在近似坐位的状态,胃部食管连接位置处在胃泡但不在胃内容物液面下,通过重力和流体学有关原理,促进胃部排空;在喂奶后的30 min,将体位角度调整成60°,该阶段为极低出生体重儿进餐之后胃部排空最快的时期,能将其胃部内容物推至幽门位置,使胃内容物尽快至十二指肠位置。极低体重儿的胃肠功能未全部发育完全,消化和吸收功能不佳,体重是监测其生长发育的一项重要指标［17］。观察组体重增长高于对照组(P<0.01),反映近似坐位的体位角度较斜卧位能更好地促进患儿生长发育。原因和观察组胃食管反流更少、进食状态更佳等有关,进而有助于其体重增加。此外,观察组家属满意度高于对照组(P<0.05),反映近似坐位的体位角度较斜卧位能提升家属满意度。主要原因可能与观察组的体位角度更为可靠、有效及安全有关,进而有助于得到家属高度认可。

综上所述,与斜卧体位比较,近似坐位能够有效减少极低出生体重儿的胃食管反流并发症的发生,促进其胃排空,改善进食状态,加快生长发育,提升家属满意度,值得采用。但该研究有一些不足之处,如纳入的样本总数不多,样本全部源自于一家医院,且研究时间较短,未对远期干预效果开展分析,这些均需在日后加以补充和完善,进一步论证上述结论,指导临床实践。