盆底康复锻炼结合围产期健康教育对阴道分娩初产妇产后的影响

陈 月,韦 妮,楚 慧

(单县东大医院 山东单县274300)

盆底肌即将骨盆底封闭的肌肉群,共三层,从小腹耻骨部向肛门上方尾骨延伸,可将盆腔内脏托起,对会阴括约肌弹力与强度予以维持,为女性正常泌尿、分娩及发挥生殖系统功能的主要作用部位。而怀孕、分娩会损伤盆底神经或压迫盆底肌,削弱盆底肌张力后引起盆底肌功能障碍,进而诱发产后压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等疾病,对患者近远期生活质量的影响较大,尤其是压力性尿失禁,日常不会漏尿,但一旦腹内压骤然提升则无法控制尿液流出,不仅对患者日常生活与工作产生不良影响,甚至会引起心理疾病［1-3］。近年来人们生活质量要求逐渐提升,医学模式也相应转变,对于产后盆底功能障碍性疾病也愈发关注,越来越多产妇在产后接受盆底康复锻炼以将盆底肌肉群运动协调性提升。凯格尔锻炼为目前广泛流行的锻炼方法,且操作简单。初产妇缺少分娩经验,且未充分意识到盆底肌功能的重要性,可能影响术后盆底康复锻炼的依从性,故还要重视围产期健康教育,以提高锻炼效果。本研究主要探讨盆底康复锻炼结合健康教育对阴道分娩初产妇产后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年9月1日～2022年9月30日收治的100例初产妇为研究对象。纳入标准:①初次经阴道分娩者;②健康足月儿,单胎;③知晓本研究并自愿参与,签署同意书者;④可遵医嘱按时复诊者。排除标准:①年龄<20岁或>40岁者;②孕前合并糖尿病史、恶性肿瘤、自身免疫系统者;③合并心、脑、肝、肺、肾等原发性疾病者;④既往有盆腔手术史或合并高危妊娠因素者;⑤合并精神障碍或智力异常,无法判断自身症状者;⑥孕前或孕期有漏尿或盆底肌功能障碍相关表现者。采用随机数字表法将初产妇分为观察组和对照组各50例。对照组年龄22～37(28.10±3.41)岁;妊娠孕周37+2～41+5(38.89±0.67)周;胎儿重量2656.42～4015.35(3215.65±174.55)g;受教育程度:初中及以下14例,高中/中专20例,大专及以上16例。观察组年龄为21～39(28.47±3.72)岁;妊娠孕周为37+4～41+4(38.95±0.72)周;胎儿重量为2593.56～4007.54(3208.47±169.37)g;受教育程度:初中及以下15例,高中/中专20例,大专及以上15例。两组性别、年龄、妊娠孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法 ①对照组:实施常规护理与盆底康复锻炼,产前宣教分娩期间注意事项,如配合呼吸分娩以减少创伤;出院前宣教盆底康复锻炼的重要性,并指导与示范凯格尔运动训练,由主管护士负责,使产妇将膀胱排空,勿平卧于床上,放松身心,软枕垫于头部,稍微分开屈曲双腿,先想象自己要排尿,吸气后慢慢收缩盆底肌肉,即收缩肛门,持续3～5 s后呼气,缓慢放松,再重复吸气与收缩,反复练习确保完全掌握,收缩持续时间以无疲劳感产生为宜,锻炼至产后6个月,3～5次/d,每次15～20 min,并结合自身实际情况将收缩持续时间逐渐延长至每次8～10 s。同时,指导产妇合理饮食,多进食蛋白质含量丰富的食物及新鲜蔬菜、水果;注重疏导不良情绪。②观察组:在对照组基础上实施围产期健康教育,每周开设健康教育课程,由专职健康教育护士授课,产前每周开设1次,内容为盆底肌功能锻炼,通过提问-讨论的方法进行授课,使产妇充分了解怀孕与分娩影响盆底肌功能的主要机制、自身体质量与控制胎儿重量对盆底肌功能有何益处、盆底肌康复锻炼的必要性、主要方法等。同时,将盆底肌锻炼健康教育手册制作出来,于产前发放给产妇,使其自主阅读并于出院时带回家,需涵盖女性盆底肌群的主要组成与作用、盆底肌张力减退的主要因素、功能减退后可能出现的症状、具体锻炼方法等。出院前添加产妇微信,要求关注微信公众号,会定期推送盆底肌锻炼、新生儿护理、产后自我护理等相关知识;建立微信群,便于使用视频、语言及文字等开展集中健康教育,提高产妇科学认知水平与依从性。产后42 d复查时责任护士示范与指导产妇练习,确保完全掌握;开展性知识的健康教育,告知产后性生活的注意事项、产后性生活可能存在的问题、性生活质量下降的原因及坚持盆底肌功能锻炼对改善性生活质量的必要性等。告知产妇有任何疑虑可随时通过微信私聊护士以获得答案,若有必要可回院复查。

1.3 观察指标 ①盆底肌肌力:于产后42 d、干预12周后回院复查,综合评估方法为会阴肌力测试法(GRRUE),由相同盆底康复师开展,指导产妇采取截石位,康复师消毒后佩戴一次性无菌手套,并拢示指与中指放入产妇阴道内接触于阴道壁,用手指感受阴道肌肉收缩持续时间,共6个等级:患者无法辨别收缩或手指无收缩感为0级,仅肌肉震颤样收缩为I级,可感受到肌肉收缩>2 s或动作可重复完成为Ⅱ级,可感受到>3次的肌肉向前与向上收缩或持续时间在3 s及以上为Ⅲ级,感受手指轻微肌肉收缩,完成4次或持续时间>4 s为Ⅳ级,肌肉收缩有力且持续>5 s或连续5次完成为V级。盆底肌正常率(%)=(Ⅲ级例数+Ⅳ级例数+Ⅴ级例数)/总例数×100%。同时,应用USB4型治疗电极头检测两组产后42 d及干预12周后阴盆底肌电位。②盆底功能:于产后42 d、干预12周后采用盆底功能障碍问卷(PFDI-20)、盆底障碍影响简易问卷-7(PFIQ-7)评估两组盆底功能,其中PFDI-20问卷共20个题目,每个题目采用5级评分法,0分代表无,4分为重度影响,将粗分转化为标准分,总分为100分;PFIQ-7共14个题目,采用4级评分法,同样将粗分转化为标准分,总分为100分,评分与盆底功能障碍严重程度呈正相关。③生命质量:于产后42 d、干预12周后采用生命质量测定量表(QLQ-C30)评估两组生命质量,涵盖情感职能、生理功能、躯体疼痛及社会功能,每项维度评分为0～100分,评分与生命质量呈正相关。④锻炼依从性:于产后42 d、干预12周后采用我院自制盆底肌功能锻炼依从性量表评估两组锻炼依从性,共涵盖4项内容,即锻炼强度、内容、每次锻炼时间及定期随访,依据依从频次,每项内容评分为1～4分,总分为4～16分,评分与盆底肌锻炼依从性呈正相关。⑤产后并发症发生情况:于干预12周后采用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ-FLUTS)评估两组产后压力性尿失禁症状,即提重物、喷嚏、咳嗽及大笑时有尿液不自主漏出,统计发生率。统计干预12周后盆腔器官脱垂发生率,产妇保持安静状态,充分排尿并取截石位,指导Valsalva运动,用力向下屏气,根据处女膜缘脱垂最远端在内侧还是外侧及其距离评估脱垂严重程度并分级,若≥I级提示盆腔器官脱垂。同时,统计两组产后便秘、尿流不畅、盆腔痛等发生率。⑥性生活质量:于干预6个月后采用女性性功能指数(FSFI)问卷评估两组性生活质量,涵盖阴道润滑、性满意度、性交疼痛、性高潮、性唤起及性欲6个方面,每项包括2～4个问题,问卷总分为36分,评分与性生活质量呈正相关。

2 结果

2.1 两组盆底肌肌力正常率比较 见表1。

表1 两组盆底肌肌力正常率比较(例)

2.2 两组产后42 d、干预12周后盆底肌电位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、锻炼依从性评分比较 见表2。

表2 两组产后42 d、干预12周后盆底肌电位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、锻炼依从性评分比较(分,

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(例)

2.4 两组干预6个月后FSFI评分比较 观察组FSFI评分为(24.10±2.45)分,对照组FSFI评分为(21.74±2.23)分,两组FSFI评分比较差异有统计学意义(t=5.037,P<0.001)。

3 讨论

女性盆底由多层肌肉与筋膜将骨盆出口封闭,其中有直肠、尿道及阴道贯穿。盆底支持系统包括盆底肌肉群、神经、韧带、筋膜等组织,为女性开展多项生理功能,如排尿排便、性生活等提供支撑。目前,临床已经明确妊娠会严重影响盆底结构,这关联于妊娠会改变盆底承受力后诱发盆底功能障碍。正常体位下女性盆腔脏器重力轴与腹腔压力均由骶骨承担,而妊娠时因胎儿重量使得女性腰部前倾且下突,重力轴线前移后增加盆底肌肉压力,再加之子宫重量随着胎儿长大而增加,盆底肌肉长时间受压而出现适应性改变,表现为松弛;部分盆底肌肉体积增长后功能相应变强,而部分盆底肌肉因使用次数变少或受损而萎缩,导致盆底功能与结构出现相应转变［4-5］。此外,胎盘激素影响增加盆底韧带胶原溶解,致使韧带松弛,降低盆底肌张力后削弱收缩力。因此,妊娠会直接损伤盆底肌肉功能,而分娩时胎儿下降压迫会扩张阴道,牵拉阴道周围肌肉、神经及筋膜后而出现断裂,阴道分娩导致盆底肌肉受损,进而影响支持系统功能,如泌尿生殖道等［6-7］。有研究称,初产妇阴道分娩后盆底功能障碍主要危险因素较多,包括孕周、产程时间、分娩镇痛、助产、会阴裂伤或侧切、提肛肌损伤、新生儿体质量等［8-10］。初产妇无分娩经验,因应激源刺激而阴道分娩时盆底肌肉损伤加重,再加之产科工作内容繁多,导致初产妇对产后盆底功能障碍性疾病的认知度较低［11］。因此,要强化健康教育并积极开展盆底康复锻炼,以预防产后盆底功能障碍性疾病。

盆底肌肉锻炼目前以凯格尔运动为主,即有意识地进行以提肛肌为主的盆底肌肉自主收缩锻炼,有利于强化盆底肌肉力量与控尿能力。多项研究证实,凯格尔运动可将阴道、尿道及肛门周边肌肉有效收缩,将盆底肌的收缩力与紧张度增强,促进血液循环,有利于恢复产后盆底肌张力［12-15］。且锻炼次数增加后可将小骨盆内近端尿道与膀胱颈部位置提升,协同腹压共同对膀胱颈部至近端尿道予以作用,对尿道内腔进行压迫后增强控尿功能,减少压力性尿失禁现象。凯格尔康复锻炼操作简单且无不良反应,但关键在于掌握正确收缩方法与持之以恒,这就要求护士在确保产妇充分掌握凯格尔运动方法的同时提高其锻炼依从性。基于此,我院对阴道分娩初产妇还实施健康教育,从孕晚期持续至产后,确保产妇充分掌握盆底解剖结构、盆底康复锻炼的重要性、注意事项、具体方法及对生活质量、性生活的改善作用。本研究结果显示,干预12周后,观察组盆底肌电位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、锻炼依从性评分均优于对照组(P<0.01),FSFI评分高于对照组(P<0.01)。表明盆底康复锻炼联合健康教育可提升盆底肌电位、锻炼依从性、生活质量与性生活质量。本研究结果还显示,观察组盆底肌肌力正常率高于对照组(P<0.05),与沈秀英等［16］研究结果一致。证实在凯格尔运动基础上增加健康教育可有效提高产妇锻炼依从性,坚持锻炼后增强盆底肌功能,减少盆底功能障碍性疾病与相关并发症。另外,观察组随访后9例出现压力性尿失禁与盆腔器官脱垂,对照组14例,证实其改善作用。

综上所述,盆底康复锻炼联合健康教育有利于提高阴道分娩初产妇锻炼依从性,改善产后盆底肌肌力、盆底功能、生命质量,提升盆底肌电位,值得推广。