健康信念模式下的饮食指导在2型糖尿病患者血糖控制中的应用

朱 燕,王 娴,燕树勋

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州450099)

糖尿病作为一类代谢紊乱综合征,主要以胰岛素绝对或相对不足、胰岛素敏感性较低导致的高血糖为特征,具有多食、多饮、多尿、体重减轻的临床症状。目前,世界范围内存在近3亿糖尿病患者,其中90%以上患者为2型糖尿病(T2DM)［1］。我国成人T2DM发病率呈逐年上升趋势,目前已达到11.6%。由于T2DM发病机制尚未完全清晰,临床采用降糖药物疗法,同时配合饮食控制和运动锻炼,控制血糖过高对机体产生的不良影响［2］。而由于T2DM属于慢性疾病,大多数患者治疗及护理依从性随着时间延长而出现不同程度的下降,导致血糖控制达标率不甚理想,糖尿病并发症发生率较高,仍然需要科学合理的干预方案改善血糖控制效果［3］。2021年7月1日～2022年7月1日,我们对51例T2DM患者实施健康信念模式下的饮食指导,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的102例T2DM患者作为研究对象。纳入标准:①符合2020年版《中国2型糖尿病防治指南》中T2DM诊断标准［4］者;②具备较完整的临床资料且依从性较佳者;③年龄18～80岁者;④无影响智力或沟通疾病者;⑤住院时间≥7 d者;⑥知情同意本研究者。排除标准:①非T2DM者;②合并糖尿病危急并发症者;③智力发育迟滞或认知障碍者;④合并精神疾病者;⑤完全丧失自理能力者;⑥无法配合本研究者。按照随机数字表法将患者分为研究组和常规组各51例。研究组男30例、女21例,年龄(52.32±6.38)岁;病程(4.05±0.65)年;受教育年限(9.72±1.32)年;婚姻状况:已婚35例,离异10例,丧偶6例。常规组男27例、女24例,年龄(50.99±7.03)岁;病程(3.88±0.60)年;受教育年限(10.35±2.00)年;婚姻状况:已婚33例,离异12例,丧偶6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施常规护理措施,包括药物、饮食、运动、心理护理、病情监护等,其中口头指导患者控制每日摄入量,嘱定时、定量用餐,多食清淡、低脂、低糖、富含膳食纤维和维生素食物,尽量禁食或少食含糖量高的水果,进食时间尽量选择两餐之间;指导患者根据体重、工作强度、工作性质等计算每日所需热量;指导患者进行适宜强度运动锻炼如散步、慢跑等,30 min/d;了解患者存在的心理问题,解决其存在的担忧、焦虑问题并给予鼓励和支持,共干预1周。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上实施健康信念模式下的饮食指导,具体内容如下。①评估健康信念与制约因素:医护人员收集资料,了解全国、本省、本市的T2DM流行情况,与患者进行积极沟通,告知该病流行病学资料,强调T2DM引起的临床后果(三多一少、代谢紊乱、微血管病变、神经病变等并发症)及社会后果(经济负担、家属心理压力、家庭关系、社交活动)等,从谈话中评估患者对T2DM的认知程度及影响认知的原因。②评估采取或放弃某行为的结果:告知患者进行饮食控制的益处,如控制每日热量可有效控制血糖,减少或避免并发症发生;了解患者对饮食指导的认识及进行饮食控制的障碍因素,指导患者进行热量计算,需要学会热量计算方法和熟知常见食物的热量;在饮食控制中可能存在诱惑,此时需较强意志力,建议患者逐渐减少该食物食用量,引导患者在饮食控制益处与障碍之间找到平衡点。③评估效能期望:了解患者是否有信心进行饮食控制、是否能够拒绝诱惑、控制体重,对效能较低患者进行适当的自我效能干预,如鼓励患者分享心得经验,医护人员为其制订合理饮食计划,组成患友互助小组,互相监督、互相制约,予以明确的努力目标,达成目标后予以鼓励、表扬或奖励,若未完成与患者进行原因分析,细化目标,嘱家属予以充分支持和鼓励,增强自信心;鼓励患者进行每日饮食记录、运动记录等。④评估患者行动的线索及意向:询问患者是否通过微信、QQ、网页、报纸等传媒,了解T2DM及健康知识;了解患者获取疾病知识的偏好,向其推荐权威平台,间接促进其采取健康行为。⑤评估饮食、控制制约饮食因素:经过查阅患者临床资料和互相交流,分析患者控制饮食的制约因素,包括年龄、性别、口味、饮食爱好、种族、职业、地区、受教育程度、个性特点、个人经验等,对其中可控性因素进行针对性调节。干预1周。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖控制效果 干预前后分别监测两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白判断血糖控制效果,其中前两者采用罗氏血糖仪监测,后者采集患者静脉血以糖化血红蛋白分析仪监测。

1.3.2 疾病态度 采用周晓萍等翻译的第3版糖尿病态度量表(DAS-3)评价两组干预前后对待疾病态度,包括专业培训的必要性(A1)5个条目、糖尿病的严重性(A2)7个条目、糖尿病的心理影响(A3)6个条目、控制血糖的价值(A4)7个条目、患者自主权(A5)8个条目,总计33个条目,均采用1～5分计分法,最高分165分,分值越高表示疾病态度越好,Cronbach′s α为0.74［5］。

1.3.3 自我效能 采用王才康等翻译的一般自我效能感量表(GSES)评价两组干预前后自我效能感,该量表总计10个条目,采用Likert 4级计分法,分值为10～40分,分值与自我效能呈正相关,Cronbach′s α为0.87［6］。

1.3.4 自我管理能力 采用万巧琴等翻译的中文版糖尿病自护行为量表(SDSCA)评价两组干预前后自我管理能力,包括饮食、运动、血糖监测、足部护理及药物5个维度,分别包括4、2、2、2、1个条目,总计11个条目,其中饮食包括普通饮食和特殊饮食,按0～7分计分,最高分77分,分值与自我管理能力呈正相关,Cronbach′s α为0.83［7］。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖控制效果比较 见表1。

表1 两组干预前后血糖控制效果比较

2.2 两组干预前后DAS-3评分比较 见表2。

表2 两组干预前后DAS-3评分比较(分,

2.3 两组干预前后SDSCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SDSCA评分比较(分,

2.4 两组干预前后GSES评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GSES评分比较(分,

3 讨论

T2DM作为一类终身性慢性疾病,尚无有效的治愈方法,通过服药、运动及控制饮食达到控制血糖的效果,肥胖是T2DM最重要的危险因子,体质量指数越高、患病率越高,因此,在一定程度上控制饮食和体重能够防治T2DM,而大部分患者疾病知识欠缺,对其进行饮食指导十分重要［8］。

本研究结果显示,干预后,研究组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均优于常规组(P<0.05),DAS-3、GSES、SDSCA评分均优于常规组(P<0.05,P<0.01)。说明患者对健康信念模式指导下的饮食指导接受度、配合度更高,从而有效改变患者不良行为,促进其采取健康行为。产生这一结果原因在于,健康信念模式作为社会心理学的理论之一,以健康信念为出发点,激发个体内在动机,使患者自发向往健康,从而影响个体采取健康行为,这一模式主要强调患者自身的主导行为能力,包括个体健康信念、行为或线索意向、行为制约因素3个部分,健康信念模式认为个体只有认识到目前非健康行为的严重后果并为此感到担心,同时相信改变行为收益远大于障碍时,才会有信心、有能力改变不良行为［9］。本文从这一模式出发,进行评估健康信念与制约因素→评估采取或放弃某行为的结果→评估效能期望→评估患者行动的线索及意向→评估饮食控制制约饮食的干预,干预原因包括:①通常患者对大范围流行的常见疾病关注较多,而对罕见、发病率低的疾病关注度较低,因此,在评估患者健康信念的出发点时,护理人员首先对本地区T2DM流行病学资料进行了解,使患者对T2DM的临床后果和社会后果有充分认识,建立健康理念。②从健康信念模式角度出发,仅认识到疾病的影响不足改变患者行为,若患者认为疾病的后果未严重到需要放弃不良行为或放弃这一行为所得收益与面对障碍之间倾斜严重时,患者仍然不会采取健康行动,因此,告知患者进行饮食控制的同时,帮助其分析控制饮食过程中的障碍,使其在饮食控制的益处与障碍之间找到平衡点。③患者找到这一平衡点后,需要效能期望作为控制饮食这一行为的驱动力和维持力,考虑到患者在长期的治疗中病情反复可能产生倦怠、无奈等消极思想,对患者期望效能进行评估和干预,并对饮食控制过程的可控性因素进行调节,促进患者采取健康行为。常规饮食指导以简单、单向性的口头教育为主,未考虑患者是否接受、有能力进行。

健康信念模式促进患者采取健康行为符合知-信-行理论的特点,积极的疾病态度能够改善患者的护理依从度,疾病态度消极患者可能存在擅自停药、不遵医嘱等行为,对功能失调性疾病患者而言,疾病态度不仅与疾病发生有关,在维持疾病临床症状中发挥重要作用,可以认为疾病态度作为知-信-行中的“知”部分［10］;自我效能是个体对自己是否能够完成某一事件的判断,可影响个体对行为的选择和坚持、努力的程度、面对困难的态度、行为效率等,自我效能强的患者通常更倾向于采取健康行为,对应为知-信-行中的“信”部分;自我管理能力评价是评价患者知-信-行中的“行”部分,健康信念模式从改变患者疾病认知、改善患者效能出发,达到促使患者采取健康行为的目的,最终产生有益疾病的结果,即血糖得到有效控制,健康信念模式能够提高患者依从性,从而达到血糖控制改善作用,充分说明健康信念模式的可行性和有效性,与张鲲鹏等［11］观点一致。但在研究过程中未经培训的护理人员存在配合不佳等情况,后续研究可进行改善,同时优化护理流程,使健康信念模式的可行性和有效性得到更大发挥。