基于德尔菲法构建住院患者参与患者安全策略体系的研究

满孝云,隋风翔,刘志梅,王 侠,刘慧松

(青岛市市立医院 山东青岛266011)

患者参与患者安全(PFPS)是指充分调动、发挥患者在医疗服务工作中的参与作用,从而减少或避免医疗安全问题,是WHO提出保障患者安全的重要项目。我国《患者安全目标》中将PFPS作为十大目标之一［1］。患者参与自身安全管理工作,可促进医疗护理安全,是确保医疗安全、改善医患关系的重要方式。PFPS医疗服务理念,体现以患者为中心,便于保障患者安全、改善医患关系、提升医疗服务质量［2］。尊重并保障患者的基本权利,创设安全和谐的医疗环境和文化氛围,有效避免医疗护理缺陷,保证患者医疗安全［3］。有国家先后提出PFPS实施指南,指引医疗机构有效开展PFPS工作,但目前我国现有标准中有关PFPS的内容操作性较弱,不利于临床健康教育和实施,导致许多护士对PFPS权限范围不清楚、健康教育不足,患者对参与自身安全的内容及形式模糊不清,最终致使PFPS参与度较低［4］。因此,本研究通过文献分析、德尔菲法构建住院患者PFPS策略体系,旨在为患者参与自身安全管理工作的实施与管理提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立策略体系构建小组 本研究共纳入7名成员成立住院PFPS策略体系构建小组,包含3名护理管理者,2名临床护理人员,2名医疗管理人员;职称:高级1名,副高级4名,中级职称2名;受教育程度:硕士6名,本科1名。小组人员主要负责制订专家函询、文献检索、专家遴选及整理资料等多个方面。

1.2 形成专家函询问卷

1.2.1 文献检索 本研究主要通过中国知网、万方数据库、Medline等数据库检索文献资料。中文检索策略:“患者参与/患者安全/PFPS/安全管理”;英文检索策略:“patient safety/patient engagement/patient participation/safety management”,并追溯查阅文献的参考文献进行了补充检索。

1.2.2 半结构式访谈 根据研究目的拟定访谈提纲,对专家及住院患者、患者家属进行半结构式访谈,采用开放式问题:①“您认为PFPS是否必要?”②“您认为PFPS主要困难是什么?”③“您认为PFPS所包括的内容有哪些?”在进行访谈之前,需要向患者及家属说明本研究目的及注意事项,约好访谈地点与时间,一般以30～60 min的访谈为宜。在此期间结合访谈提纲与进度要求,研究人员需要对访谈内容进行适当引导,且灵活访谈。在完成访谈工作之后,选用主题分析方式,对访谈内容进行提炼并展开相应的分析。当访谈信息达到一定要求后,可停止这项活动,在本次研究中所选择访谈对象共8名。

1.2.3 初步拟定专家函询问卷 通过对文献检索结果及访谈内容进行分析,初步形成住院PFPS策略体系的函询问卷,包括4个一级条目、24个二级条目。问卷主要包含以下内容:①问卷说明。主要阐述本研究主要目的、研究背景以及相关要求等。②调查专家的基本信息。如年龄、职务、受教育程度、职称、工作时间、专业领域以及电话信息等。③问卷主体。专家需要根据各个条目内容进行相应的评分,在此过程中应用Likert 5级评分的方式,按照各个条目重要性的不同,分别赋值1～5分,其中1分是“很不重要”,5分是“很重要”。同时还设计备注栏,专家可以提出个人的指导意见。④专家自评量表。由2个部分组成,一是专家判断依据(Ca),二是熟悉程度(Cs)。前者按照影响程度大小,分成大、中、小3个层次,赋值如下所述:第1个维度为理论分析(大0.3、中0.2、小0.1),第2个维度为工作经验(大0.5、中0.4、小0.3),第3个维度为文献参考(大0.1、中0.1、小0.1),第4个维度为主观感受(大0.1、中0.1、小0.1)。按照熟悉程度进行划分,分为“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”,分别赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。

1.3 专家函询

1.3.1 确定函询专家 在本研究中共筛选20名专家,均源自山东省综合性三级甲等医院,负责从事不同领域的工作,包括医疗管理、临床护理以及护理管理等多个方面。筛选条件:受教育程度为本科及以上;在某领域从事工作超过5年;职能评级为中级及以上。

1.3.2 实施专家函询 通过电子邮件的方法发放与回收函询问卷,共发放2轮问卷。在筛选各项条目内容时应符合以下要求:重要性赋值所得出均数≥4.0,满分比≥20%,变异系数≤0.25。结合得出研究结果,筛选住院PFPS策略体系的条目。在第2轮函询过程中,将在第1轮中未回复以及选择“不熟悉”“很不熟悉”的人员筛除。收回问卷后,需要再次整理分析得出函询结果。

2 结果

2.1 专家基本情况 本组专家共20名,开展2轮函询问卷调查,问卷均有效。其中年龄:<40岁7名(35.0%),40～49岁10名(50.0%),≥50岁3名(15.0%);受教育程度:硕士16名(80.0%),本科4名(20.0%);职称:正高级3名(15.0%),副高级3名(15.0%),中级14名(70.0%);专科领域:医疗管理4名(20.0%),护理管理6名(30.0%),临床护理10名(50.0%);工作年限:5～10年2名(10.0%),11～19年11名(55.0%),≥20年7名(35.0%)。

2.2 专家的积极系数、权威程度和协调系数 在第1轮调查中,共发放20份问卷,且全部收回,有效回收率为100%,其中7名(35.0%)专家提出9条修改意见;在第2轮调查中,共发放20份问卷,全部收回,有效回收率为100%,2名(10.0%)专家提出2条修改意见。2轮专家Cr均为0.885。变异系数反映所有专家对该条目评价的波动程度,变异系数越小,专家意见的协调程度越高。本研究经过2轮函询,最终确定的各条目变异系数均<0.25。本研究2轮函询专家的肯德尔和谐系数及显著性检验结果见表1,专家意见一致性好,结果可信。

表1 2轮专家函询的肯德尔和谐系数及显著性检验结果

2.3 住院PFPS策略体系的修改 在第1轮专家函询中,共收集9条修改意见:“了解规章制度、安全规定”等条目需调整一级条目类别;二级指标条目偏少,部分条目涵盖内容偏多,应分开描述;“主动了解/参与”表述需修改;删除“关注医护人员在对自己进行治疗前后是否洗手”等。在进行讨论后,将“基础性参与”增设到一级条目中,将“了解规章制度、安全规定”等5个条目调整至此一级条目下;在二级条目中将部分条目拆分,删除“主动”“关注医护人员在对自己进行治疗前后是否洗手”,添加“在院期间注意个人手卫生等消毒措施”。在第2轮专家函询过程中,2名专家提出2条修改意见,且均被采纳。经过2轮专家函询各个条目评分所产生变异系数均<0.25,相比之下第2轮产生的总体与各级条目肯德尔和谐系数显著更高,由此表明专家意见具有较高的一致性。最后构成住院PFPS策略体系一级条目共5个,二级条目共28个。见表2。

表2 住院PFPS策略体系专家函询结果

3 讨论

本研究构建的住院PFPS策略体系具有较高的科学性和可靠性。本研究采用文献研究法、半结构式谈谈及德尔菲专家函询结合的方式,构建住院PFPS策略体系。在本研究中20名专家均源自三级甲等综合医院,经过2轮函询后,专家Cr均为0.885,说明权威性与代表性较好,且调查问卷回收率均为100%,表示专家具有相对比较高的积极性;经过2次调查后,得出肯德尔和谐系数分别为0.205与0.311,具有显著性差异。住院PFPS策略体系是结合理论与实践形成的,因此十分可靠。

本研究构建的住院患者PFPS策略体系具有较强的实用性［5］。患者安全是确保医疗服务质量的根本,是所有医疗护理行为的准则与基本要求,也是医学领域不变的主题［6］。我国《患者安全目标》中明确指出“鼓励PFPS”,要求加强医患沟通、积极为患者提供多种参与照护过程的形式等,保障患者安全、提升医疗服务质量、改善医患关系［7-8］。在临床上医护人员应正确认知患者的知情同意权和参与权,鼓励患者家属参与疾病诊疗过程,评估患者参与能力和期望,确定参与类型,满足参与意愿,推动实现与医-护-患-家属共同参与共同决策,从而提高患者就医满意度和治疗依从性［9］。但我国目前缺乏详细、规范、统一的PFPS实施方案或行动指南［4］,实施策略的不足阻碍了患者主动参与度［10］,不能明确指引医院PFPS工作的开展。有研究证实,在鼓励PFPS的临床实施过程中存在障碍,对护理人员而言,包括对支持患者参与的策略的不够了解、缺乏对患者如何参与指导等;对患者而言,参与度因护士鼓励患者参与自身安全的态度、自己提出的问题是否会冒犯临床医生的顾虑等而受到影响［11］。

本研究以患者及家属为中心,通过德尔菲法构建住院PFPS策略体系,分别从告知性参与、询问性参与、决策性参与、照护性参与、基础性参与方面设立相应条目,为患者及家属参与自身安全提供明确支持,使之清楚掌握可参与自身安全的方式及内容。另外,有学者指出PFPS管理目标的推进与实施,必须依赖“医护人员”为主导［4］,“护士主导的PFPS”是目前应优先推进的患者安全策略之一,可见护理人员在PFPS过程中举足轻重的地位［12］。而部分医护人员因自身经验和技能的缺乏,对患者参与的支持有待增强［13］,因此,本安全策略体系的形成为临床工作者提供有关指导患者参与健康教育的方向,明确患者参与的内容与时机,便于将PFPS实施到实处,具有较高的实用性,为临床展开PFPS教育及提高患者参与行为提供借鉴。

本研究通过文献分析、德尔菲专家函询的方法,建立完善的住院PFPS策略体系,具有较高的科学性和实用性,应用该策略体系提升患者的认知程度,激发患者主观能动性;同时使护士在临床进行PFPS教育中做到有据可依,充分落实患者安全理念,构建良好的照顾关系。由于涉及指标较多,健康教育方式、方法要求较高,如何让患者掌握上述内容,需要进一步探讨,今后研究将进一步细化不同病区PFPS模式并进行实证研究,使其具备更好的临床实用性。