多准则决策的集束护理在血液净化AVF患者中的应用

刘艳新,张 敏,何红娟,陈文娟

(靖江市人民医院 江苏靖江214500)

随着社会发展、经济条件的提升,人们的饮食习惯及生活方式发生了巨大改变,高糖、高脂、高蛋白饮食及不良的生活习惯导致糖尿病、高血压等慢性疾病的发病率逐年增高,长期慢性病最终导致全身器官功能损伤,其中最显著的是慢性肾功能损伤。肾功能衰竭(尿毒症)患者数量呈逐年上升趋势［1］。全球慢性肾病的患病率为11%～13%,高于糖尿病的发病率。据估计,2010年全球有490万～970万人需要肾脏替代疗法,而亚洲是需要替代治疗人数最多的地区［2］。调查结果显示,全球有8.5亿慢性肾脏疾病患者,每年的死亡人数超过200万［2］。且我国通过横断面流行病学研究则显示,18岁以上人群患病率为 10.8%,同时每年约1‰患者进展至终末期肾病(ESRD)［3］,其中最常见的血管通路类型为自体动静脉内瘘(AVF),但血液净化时间的延长、自身体质逐渐降低、年龄不断增加等原因,患者血管通路的畅通性将不断下降,出现不良反应与并发症的概率提高。而当患者AVF完全丧失其通路功能时,血液净化将难以进行,同时也降低了患者生存与自我活动的能力［4］。有研究表明,多准则决策的集束护理在临床各种重型疾病及导管相关护理方面有着较好的效果,多准则决策的集束护理是指在多个不能相互替代的准则存在的情况下进行的决策,通过考虑不同领域的专家的建议及不同的评价准则综合进行评估,从而建立起的多准则决策的集束护理策略,目前该策略在AVF的护理方面应用较少,能否在AVF的护理过程中取得较好的结果尚不明确［5］。2018年1月1日～2021年12月31日,我们将多准则决策的集束护理应用于43例血液净化AVF患者中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院血液净化中心同期收治的86例患者为研究对象。纳入标准:①符合《肾脏病预后质量倡议:血管通路临床实践指南2019年更新的解读与探讨》中关于肾病血液透析管路相关诊断标准确诊为肾功能衰竭且需要接受血液净化治疗［5］者;②患者年龄为18～75岁,神志清醒,无精神类疾病或认知障碍;③患者身体素质良好,经诊断后,符合血液净化治疗的基本条件,且预计生存时间较长;④患者长期(血透时间>3个月)在我院接受血液净化治疗,且治疗时间规律(每周治疗2～4次),每次治疗时间3～4 h;⑤患者将AVF视为主要的血液净化途径,动静脉内瘘视为主要的血液净化途径。排除标准:①患者临床资料缺失,不能提供临床参考与查阅;②患者身体素质较差,且有重大疾病史,如患有神经血管损伤、心脏病或代谢性疾病等,对本研究不耐受;③患者对研究的依从性较差,存在一定的逆反行为;④患者对疼痛耐受度较低,无法进行血液净化治疗。研究终止标准:①患者依从性与配合度较差,不利于后续研究的进行,并为后续研究带来阻力;②患者自愿退出本研究,并签署了退出研究申请书;③研究开展与进行过程中,发生较大的医疗事故,对患者生命造成了一定威胁,及时终止研究。采用随机数字表法将患者分为对照组和实验组各43例。对照组男19例、女24例,年龄38～73(55.50±2.47)岁,疾病类型:慢性肾小球肾炎15例,尿毒症14例,糖尿病肾病10例,多囊肾4例。实验组男20例、女23例,年龄39～73(56.00±2.39)岁,疾病类型:慢性肾小球肾炎14例,尿毒症15例,糖尿病肾病9例,多囊肾5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。在研究过程中,无失访及自动退出情况。患者及家属签署相关知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理,包括对患者进行健康教育、监测在透析中与透析后的生命体征、评估动静脉内瘘及血管通路、基础穿刺护理等。

1.2.2 实验组 在常规护理基础上实施多准则决策的集束护理。建立多准则决策的集束护理小组,由来自肾内科、院感科、影像科、护理等领域的10名专家在大量文献分析的基础上,总结临床经验和结合实际工作需要,共同制订多准则决策的集束护理,具体实施内容如下。①加强自我管理意识与能力:大多患者缺乏对自体动静脉内瘘血栓的正确认识及了解,容易导致自体动静脉内瘘血栓失功,需重新对血管通路进行构建,在影响后续治疗的同时,还增加患者病死率,降低生存质量,可以通过健康教育等方式如讲座、视频等加强自我管理的意识,提升自我管理能力。②加强血压管理:血压管理对慢性肾衰竭患者很重要。高血压会加快心脑血管疾病的进展,缩短生存期;低血压患者自体动静脉内瘘血栓的发生率更高,会缩短AVF使用时间。通过密切监测血压及教育等方式加强血压管理,可以有效地避免这些不良事件的发生。③远红外线照射:远红外线照射可有效保持细胞活性与数量,促进患者损伤部位的痊愈与修复,缩短其康复所用时间。远红外线照射可产生一定的非热生物效应,促进内瘘及浅层的血流量与血液循环因此,定期给予其远红外线照射护理,每周1次,每次30 min。④系统规划穿刺点:反复血管穿刺损伤会提高动静脉内瘘感染、血管狭窄与血管瘤样扩张发生率,缩短动静脉内瘘的使用寿命。在穿刺前进行超声评估,评估内容包括内瘘血管的直径、深度及走行,根据超声结果评估最佳穿刺点,同时记录相关结果以便于后期穿刺的应用,根据记录情况尽可能选择最优穿刺点。⑤超声检测:定期行超声检查,由于反复穿刺进行血液净化,长期穿刺损伤会提高动静脉内瘘感染、血管狭窄与血管瘤样扩张发生率,缩短动静脉内瘘的使用寿命。定期超声检查可以评估AVF的具体情况,对有狭窄及扩张高风险的患者可以早期采用有效措施。超声检查频率为每个月1次,检查均由同一名护理人员进行,检查中需注意避免穿刺或出血部位。⑥加强动静脉内瘘动脉压监测:反复血管穿刺损伤会导致静脉内瘘感染进而引起血管狭窄情况,通过监测动静脉内瘘动脉压可以早期发现内瘘血管狭窄情况。具体方法是在第一次穿刺时记录内瘘动脉压,以后每次进行穿刺时,继续监测内瘘动脉压变化情况,分析对比每次血液净化的压力变化值,评估内瘘血管是否存在狭窄情况。

1.3 评价指标 ①自我效能:采用自我护理能力量表(ESCA)测评患者的自我效能,分为自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平4个维度,共计43个条目,单条目0～4分,分数与患者自我效能呈正相关。量表信效度为0.825［6］。②生活质量:采用慢性肾脏病生命质量测定量表(KDQOL-SFTM)评价,该量表包括4个维度,共26个条目,采用Likert 6级(0～5分)计分法计分,包括心理功能(11个条目,0～55分)、生理功能(7个条目,0～35分)、治疗情况(4个条目,0～20分)、社会关系(4个条目,0～20分),总分越高表示患者生活质量越高,量表Coronbach′s α为0.819［7］。③肾功能生化指标:由护理人员晨间抽取患者空腹5 ml外周静脉血,指导患者接取5 ml晨间第一次尿液,采取全自动生活分析仪检测尿素氮、尿酸、血肌酐及β2-微球蛋白清除试验进行测评。④不良反应:包括内瘘血肿、血栓形成。

2 结果

2.1 两组干预前后ESCA评分比较 见表1。

表1 两组干预前后ESCA评分比较(分,

2.2 两组干预前后KDQOL-SFTM评分比较 见表2。

表2 两组干预前后KDQOL-SFTM评分比较(分,

2.3 两组干预前后肾功能生化指标比较 见表3。

表3 两组干预前后肾功能生化指标比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

临床上又将血液透析技术称作血液净化技术,为常见的治疗途径与方法,其作用机制如下:将患者血液通过一定仪器引出体外,运用净化装置对其血液进行净化与处理,进而达到清除患者血液内杂质与致病物的目的［8］。临床上多采用血液净化治疗急性肾衰竭患者与慢性肾衰竭尿毒症患者,具有较为显著的应用效果与价值。在我国大环境快速改变与群众生活节奏不断加快的前提下,我国每年需接受血液净化治疗的人数逐渐增多,疾病占比不断增加,且患者较之前相比,逐渐向全民化与低龄化发展,并已成为影响我国群众自身健康与日常生活的一大要素［9］。血液净化作为维持患者生命与正常生活的主要途径,已逐渐被广大群众及患者认可。

血液净化治疗的基础与先决条件为良好血管通路的建立,AVF作为使用率最高的血管通路类型,其质量与通透情况对患者血液净化治疗及生命健康起着决定性作用,因此患者的动静脉内瘘又被称作“生命线”［10］。若动静脉内瘘搭建失败,将失去其基本功能,在影响患者血液净化效果的同时,也增加了患者治疗所需天数与临床经济负担,并导致患者病死率大幅提升。此外,当血液净化患者长时期接受血液治疗时,其情绪波动较大,常常会感到抑郁、低落与焦虑等,导致其生活质量与水平受到一定不良影响。因此如何保障动静脉内瘘的功能,提高血液净化的安全系数,改善患者生活质量,已成为社会群体及患者最为关心与关注的重点。查阅相关资料与记载可得出,对接受血液净化治疗患者进行一定的护理帮助与临床干预,可实现以上诉求,同时有利于患者自理能力的提高。

目前血液净化患者多接受常规护理,常规护理是指医护人员并无统一的护理方案与标准,以其自身经验与相关知识作为基础,为患者提供的日常护理与干预的护理方法。但常规护理的临床效果与实用性较差,分析其原因为护理手段缺乏专业性与科学性、并未满足患者的实际需求、针对性较差,同时该护理方法只注重现阶段的效果,进而导致预后性较差。而随着临床治疗条件的快速发展与医疗器械的创新,人们的需求与对护理质量的要求不断提升,现有的常规护理已无法满足患者的需求,甚至被部分患者诟病。但常规护理并无不可取之处,如该护理方式对基础性护理要求较为严格、效率较高等。针对以上特性,医护人员将常规护理作为基础文件与标准,结合患者的实际情况与护理的不良之处,对常规护理进行了调整与创新,并提出了全新的护理方法,即集束护理(应用多准则决策的)。

应用多准则决策的集束护理是指从多方面(环境、心理、认知、动静脉内瘘护理、自我护理与管理等)对患者开展护理干预,其涉及方面与内容较广。与常规护理相比,集束护理更加符合患者实际需求、护理范围更为广泛、预后效果与安全性较为显著,专业性与针对性明显,护理效果更加突出。孟令强等［11］报道文献中部分结果显示,干预组患者自我管理效果各项评分及总分均高于对照组(P<0.05),在其作者将自我效能归纳为治疗结局一项中的数据结果与本研究结果相符,由此说明在未叠加使用多维决策策略下单纯实施集束护理就可改善患者疾病治疗相关的自我管理能力。多准则决策分析用于解决分类、分级、选择、排序和描述问题,总结即为细节化护理,只是将传统的粗集进行细化［12］。本研究结果显示,干预后,实验组KDQOL-SFTM评分高于对照组(P<0.01)。由此说明,多准则决策的集束护理可有效提高患者的生活质量。而杨丽等［13］中关于《细节护理干预模式在维持性血液透析患者人造血管内瘘护理中的应用》报道中部分数据显示,研究组患者自我效能和生活质量均高于对照组(P<0.05),与本研究结果相符。本研究结果显示,干预后,实验组尿素氮、尿酸、血肌酐、β2-微球蛋白清除试验均优于参照组(P<0.01),表明多准则决策的集束护理可有效改善患者肾功能相关生化指标［14］。张志宏等［15］研究发现,血液净化主要目的为缓冲碱和电解质,纠正机体内部环境的紊乱,改善灌注也在机体内部的微循环,降低全身水肿,促进淋巴回流,抑制炎性反应。