基于循证的静脉血栓栓塞症护理预防方案在胃癌VTE护理管理中的应用

陈红

张家港市中医医院外一科 215600

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)是外科手术患者围术期常见的并发症，VTE可导致肢体肿胀、疼痛及坏死，若发生血栓脱落会继发肺动脉栓塞，危及患者生命安全〔1〕。胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，根治手术是目前治疗胃癌常用的手段，但手术过程中应用肌松药物、麻醉药物及术后长时间躯体制动会导致血流减慢，加之手术创伤会导致机体出现应激反应，大量释放凝血因子，导致血液黏稠度增加，引起VTE〔2-3〕。围术期积极预防VTE发生对促进胃癌患者术后康复具有重要意义〔4〕。目前临床上对胃癌患者更多关注的是VTE治疗而非预防，因此导致胃癌术后VTE发生率较高〔5〕。循证医学是指明智、认真、明确地应用最好的医学证据，同时结合医护人员专业技能及临床经验，充分考虑患者个体化情况而做出的医疗决策。基于循证护理理论的VTE干预方案是以循证医学理论为指导，帮助护理人员更好地为患者提供VTE护理服务，从而有效降低VTE发生风险〔6〕。本研究于2019年1月至2020年12月基于循证护理理论对患者实施VTE护理方案，旨在降低骨癌患者围术期VTE的发生风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年12月胃癌根治手术患者96例，纳入标准：①经病理组织学确诊为原发性胃癌，且接受胃癌根治手术治疗；②患者具备良好的沟通及理解能力；③患者术前无凝血功能障碍；④患者熟知本研究内容并愿意配合。排除标准：①既往静脉血栓史；②存在外伤或可能导致血管损伤者；③合并心脑血管疾病。参考样本差别计算公式n1=n2=2×〔(uα+uβ)〕σ/δ〕2，允许误差δ=μ1-μ2=6.921，为两样本均数差，失访率按20%计算，两组各需要样本48例。采用随机双盲法将患者分为观察组及对照组，每组48例，对照组：男24例，女24例；年龄22～70岁，平均(42.78±4.78)岁；临床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；学历：初中或以下16例，高中/中专20例，大专或以上12例。观察组：男26例，女22例；年龄22～70岁，平均(43.10±4.58)岁；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例；学历：初中或以下18例，高中/中专20例，大专或以上10例，两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 由责任护士在患者入院时就进行健康教育，口头讲解VTE的发生机制，告诉患者围术期内注意事项，进行饮食指导，术后带领患者进行主动和被动康复锻炼，遵医嘱为患者使用抗凝药物，如低分子肝素或利伐沙班。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施基于循证理论的VTE护理预防方案，具体措施如下。

1.2.2.1成立循证护理小组 小组成员包括科室护士长1名、病区护士长1名、责任护士3名、质控员2名。组员入选标准：①具有5年以上的工作经历，掌握丰富的临床护理工作经验，理论知识基础牢固，能够自如地应对各种临床问题，具备较强的临床实践能力。②接受过系统的循证护理培训，掌握集束化护理方法，且考核结果优异。能够以专业的护理操作、积极端正的工作态度开展护理工作。③能够熟练应用互联网网站查找信息，阅读外网文献，通过关键词搜索确定VTE发病原因。④能够结合文献搜寻循证支持，分析循证依据，制定并实施集束化护理方案；开展集束化护理培训，计划用45学时完成培训，培训内容包括：健康教育方法、饮食指导，术后早期功能锻炼方法，间歇充气加压装置的使用与维护、弹力袜的使用及维护、低分子肝素和利伐沙班的用法、不良反应、治疗期间禁忌；在开展循证护理期间，责任护士负责实施具体的护理方案，对患者进行指标监测。护士长和质控员对护理措施的实施效果进行把控，小组成员每周组织一次会议，讨论这一周内遇见的护理问题，评价护理质量，制定控制措施，详细收集干预期间的各项指标和数据，用于统计学分析，完成效果评价。

1.2.2.2开展文献检索工作 由循证护理小组成员确定搜索关键词为“循证护理”“集束化护理”“胃癌根治手术”“VTE”等。使用网站包括The Cochrane Library、Pubmed、Medline、CBM、CNKI、万方、谷歌学术以及部分纸质期刊。在文献筛选过程中，首先，需要由两位研究者独立通过对文献的题目和摘要进行初筛，初筛后的文献通过阅读全文进行二次筛选，然后交叉核对筛选结果，如果有分歧则通过共同讨论决定是否纳入，必要时可有第三位研究者协助解决。如果文中信息不全或信息不清楚，与原始研究作者联系获取信息。在筛选过程中，需要记录你每个步骤的选择和排除原因。至于被排除的文章，则需要在灵敏度分析中进行分析。本研究共筛选出42条最佳证据，其中强推荐证据为36条，弱推荐证据为6条，结合VTE循证指南，制定循证护理方案。

1.2.3构建循证护理方案 根据静脉血栓发生机制和胃癌根治手术后静脉血栓形成的危险因素，制定预防VTE的循证护理措施，共包括3方面：①为患者实施基本的护理防护。对患者进行健康教育，说明VTE的形成机制，强调VTE的严重性，让患者意识到这种并发症可能威胁生命安全，提高患者的自我防护和管理意识。说明术后早期康复锻炼的意义和功能，并用实际案例进行论证，指导患者早期活动的方法，促使患者主动下床活动。②为患者实施物理性防护。胃癌根治手术后，让患者穿着逐级加压弹力袜，或者是使用充气加压装置，目的是促进肢体血流顺畅，避免血流过缓。③对患者进行药物防护。常规给予低分子肝素或利伐沙班、磺达肝素等药物。为患者进行≥10 d的抗凝药物治疗。严格遵循医嘱，执行药物禁忌，比如阿司匹林、低剂量普通肝素、足底静脉泵禁忌单独使用。

1.2.4制定了循证护理干预框架 小组结合VTE循证指南、预防VTE综述资料、Meta分析、对照分析、系统评价等文献资料，小组制定了集束化护理干预框架，共分为4个层次：①对患者开展系统的健康教育。②使用药物为患者预防VTE。③使用机械进行物理性预防。④带领患者尽早开展康复功能锻炼。遵循循证护理的三要素制定集束化护理措施，三要素分别为：①查找文献资料确定集束化护理的依据。②开展小组培训，确保护理人员能够在护理中秉持较高的专业水准并且能够对VTE的风险和现象进行识别。③了解患者的主观意愿和对护理干预的基本需求。在护理方案中，充分展现患者的意愿，体现护理措施以患者为中心的特点，获得患者的支持与满意，使患者能够主动参与治疗决策的制定过程中，保证护理措施的针对性和有效性。

1.2.5实施基于循证理论的干预措施 ①VTE专项质量控制管理工作。采取三级质量控制模式进行管理，由责任护士对患者每天早晚分别进行一次健康教育和康复锻炼指导，并且通过提问和观察的方式评估患者对健康知识以及康复方法的掌握和执行情况。由质控员每天不定时进行抽查，对责任护士的护理措施完成情况进行监督和管理。病区护士长每周保证2次不定时的抽查，检查护理效果，重点考察患者对健康知识的掌握情况、对康复锻炼的依从性。检查过程中必须严格执行检查标准和检查程序，严控护理质量，确保护理人员能够积极参与到工作中，保证各项护理措施的有效落实。②了解患者对VTE知识的掌握情况及护理服务需求，以此为基础制定健康教育方案。为患者发放《胃癌围术期VTE指导手册》，向其介绍手册内容，使患者正确认识到VTE严重性，学习预防VTE方法和措施，让患者知道掌握手册内容是对自身身体健康有益的，从而形成积极的信念感和态度，更好的依从各项护理干预。应用图片向患者介绍VTE的主要症状，比如肢体肿胀、疼痛、压痛等，严重的VTE可有剧痛感，患肢会出现皮肤发亮、皮温低、皮色青紫的情况，更严重者甚至会有皮肤溃疡、皮肤坏死等情况。③对患者开展个体化饮食指导，为患者补充营养，提高身体机能。结合患者的饮食习惯、病情程度、体重水平、基础疾病等情况调整饮食结构，坚持高蛋白、高维生素的饮食原则，比如鸡蛋、鱼肉等。尤其要叮嘱患者多饮水，目的是降低静脉血液的黏稠度，预防血栓。从患者术后6 h开始，为患者提供清淡、流质饮食。从术后第二天开始恢复正常饮食，增加蔬菜和水果的比重。对于合并高血压的患者，可以在饮食中适当增加香菇、胡萝卜、芹菜等食物。对于糖尿病患者，则要计算食物热量，严格控制营养素比例。对于高血脂患者，要给予低脂饮食。④带领患者开展早期功能锻炼。术后早期功能锻炼的作用是促进肢体功能恢复，改善肢体血流状态，降低VTE的形成风险。经验表明，对早期功能锻炼有正确认识的患者往往具有更高的依从性和配合性，所以责任护士需要通过健康教育来帮助患者正确认识康复锻炼的好处，之后根据患者的状态从被动康复锻炼逐渐过渡到主动康复锻炼。但是目前关于术后早期康复锻炼，还没有形成统一标准，本研究结合文献资料，重新制定了术后早期康复锻炼的内容和标准：①术前：带领患者进行踝关节主动屈伸锻炼、踝关节旋转活动、股四头肌等长收缩训练。每项锻炼以10次为1组，每次锻炼5组，也可根据患者的耐受程度减少运动量，每天上午、下午和傍晚分别锻炼一次。②麻醉药效逐渐消退之后：引导患者进行呼吸锻炼，并为患者每2 h翻身一次，配合拍背，促进排痰。将患者转运回普通病房时要动作轻柔，防止拉伤伤口。③术后：术后第1～2天，进行踝关节主动屈伸训练、踝关节旋转活动，股四头肌等长收缩训练；术后第3天，在之前锻炼内容的基础上，增加仰卧直腿抬高运动；术后第4～6天，于前一天锻炼内容的基础上，借助床上的吊环进行引体向上运动；从术后第7天开始，让患者下床活动，并进行双膝关节屈伸锻炼。进行离床功能锻炼阶段，最初是让患者沿着床边走，之后逐渐扩大行走的范围。借助助行器进行“三点步行法”锻炼。当患者能够行走后，开展步态训练，让患者在行走时，患侧肢体必须足跟先着地。配合使用机械VTE，如弹力袜或间歇性充气加压装置，使用时需要根据患者个人情况确定。

1.3 观察指标

比较两组术后第1天及干预后第3天凝血指标变化、2005年Caprini风险评估模型评分、疼痛评分(VAS)，同时记录两组住院期间VTE上报及时率、VTE发生率、护患纠纷率、患者满意率。①凝血指标：采用罗氏便携式INR凝血检测仪检测两组纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)等指标，D-D 采用酶联免疫法分析。②Caprini风险评估模型评分〔7〕：量表包括45个危险因素，每个因素根据风险程度赋值1～4分，最终根据总评分对静脉血栓进行风险分级，分别分为低危型(≤1分)，中危型(2分)，高危型(3～4分)，极高危型(≥5分)。③疼痛评分(VAS)〔8〕：总评分为0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明显。④VTE上报及时是指护士应用Caprini风险评估模型评分表评估患者VTE后将结果反馈至护理部的时间不超过24 h。⑤VTE：采用多普勒彩超进行确诊。⑥患者满意率：采用《住院患者满意度调查问卷》进行评价，问卷内容覆盖医患沟通、工作效率、服务质量、医护技术、健康宣教、病情知晓、病区环境、后勤保障等8方面，总评分0～100分，>90分为满意。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组干预前后凝血指标、Caprini风险评分、VAS评分比较

干预后观察组与对照组比较，D-D、Fbg水平、Caprini风险评估模型评分、VAS评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，干预后观察组与对照组比较，TT、PT显著延长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后凝血指标、Caprini风险评分、VAS评分比较

2.2 两组VTE发生率、VTE上报及时率及满意率比较

观察组与对照组相比，VTE发生率显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而VTE上报及时率、满意率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组VTE发生率、VTE上报及时率及满意率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 胃癌围术期VTE发生原因及防控的意义

胃癌手术患者由于手术时间过长导致机体血管及组织牵拉，导致机体组织损伤，从而激活内外源凝血系统〔9〕。当凝血系统激活后会大量释放凝血因子，加之手术会损伤血管壁内膜，导致血小板黏附在血管壁上，刺激活性物质释放，促使VTE形成〔10〕。胃癌根治手术患者由于术中失血较多，导致血液浓度增加，引起血液高凝状态，增加VTE发生风险〔11〕。此外，胃癌患者术后体质虚弱需长时间卧床休息，导致静脉回流减慢，因此容易发生VTE〔12〕。VTE一旦发生会引起肢体病变，导致肢体坏死，甚至需要截肢。基于循证理论的VTE护理能更好地发挥护理干预效果，从而预防VTE发生〔13〕。

3.2 基于循证护理的干预能有效预防胃癌围术期VTE发生

研究指出，血液黏稠是导致外科手术患者VTE发生的主要因素〔14〕。本研究基于循证护理理念对患者实施护理指导，结果显示，观察组患者干预后D-D、Fbg水平明显下降，而干预后观察组TT、PT水平较对照组显著延长，且观察组患者VTE发生率低于对照组，说明基于循证护理的干预方案能有效预防胃癌围术期患者术后血液黏稠，从而预防VTE发生。三级质量控制模式明确了护士责任制，激发了护士工作主动性及积极性，使护士术后能密切留意患者病情变化，有助于护士及时识别VTE高风险人群，及时采取有效的预防措施，从而有效降低VTE发生〔15〕。另外，术后指导患者进行康复锻炼，通过康复锻炼促进患者肢体血液循环，从而有效预防VTE发生〔16〕。为了更好地提高患者康复锻炼依从性，在锻炼前向患者发放《胃癌围术期VTE指导手册》，通过指导患者学习手册相关内容，让患者能更好地了解VTE症状和表现，提高患者VTE预防意识，促使患者术后能更好地配合康复锻炼，从而有效预防VTE发生〔17〕。

3.3 基于循证护理的护理干预可提高胃癌根治手术患者护理满意度

本研究结果显示，观察组护患纠纷发生率低于对照组，而观察组满意率高于对照组，表明基于循证护理的护理干预可提高胃癌根治手术患者护理满意度。循证护理干预应用了三级管理模式对患者实施护理管理，三级管理模式的应用规范了VTE监测、评估、诊断及上报流程，当临床识别VTE高风险患者时能及时将患者情况上报至相关医护人员，有助于医护人员及时评估及制定有效的干预措施，满足患者护理需求，从而提高患者对护理服务的满意度，降低相关护患纠纷发生〔18〕。

4 小结

基于循证理论的VTE护理预防方案能有效降低胃癌根治手术患者围术期VTE发生率，有利于患者术后康复，提高患者治疗满意度。但本研究纳入病例较少，导致研究结果存在一定偏颇，在日后工作中需进一步扩大样本量进行研究，以提高课题严谨性及科学性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突