ACTED康复模式在下肢骨折患者术后肢体康复护理中的应用

孙常磊

烟台市烟台山医院护理部 264000

下肢骨折通常由高处跌落、交通事故等意外事件中导致的创伤性骨折〔1-2〕，及时的手术治疗可帮助患者骨折部位复位，却仍将对其行走和正常生活造成不同程度的后遗症。有关研究表明〔3-4〕，下肢骨折患者因术后伤口感染风险较高、机体生理与心理应激强烈等因素，对术后病情恢复造成严重影响，且老年患者多具有多种基础疾病、出血多、术后卧床时间较长，以及创伤大等特点加大围术期风险。故有目的有计划的术后康复计划对促进患者功能康复，降低术后并发症现象尤为重要。然现临床的术后康复护理无法满足患者的个体需求，缺乏针对、综合且连续性的康复护理方案，导致患者参与康复训练依从性、持续时间、频率以及强度不佳〔5〕。基于此，本研究将探讨基于实践综合护理模式的ACTED康复护理，对下肢骨折患者术后运动/膝关节等肢体康复护理中的效果分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月至2021年5月期间烟台市烟台山医院收治的219例下肢骨折患者为研究对象，纳入标准：①年龄≥18岁；②经临床X线/CT检查确诊为下肢骨折；③均行手术治疗；④具有良好的认知与理解能力；⑤自愿参加研究，签署知情同意书。排除标准：①伴有认知功能障碍；②由其他科室转入；③感染性疾病；④肝肾功能不全；⑤排斥参加研究者。利用整群抽样法将其分为对照组98例和观察组121例。对照组男59例，女39例；年龄19～87岁，平均(62.05±15.17)岁；骨折类型：髌骨骨折17例，胫骨干骨折 33例，股骨踝上骨折48例；骨折合并有内科疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病37例，脑栓死11例，糖尿病29，高血压21例；手术时长：<2 h 54例，>2 h 44例。观察组男71例，女50例；年龄22～85岁,平均(60.83±12.61)岁;骨折类型：髌骨骨折30例，胫骨干骨折 49例，股骨踝上骨折42例；骨折合并有内科疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病48例，脑栓死20例，糖尿病35，高血压18例；手术时长：<2 h 68例，>2 h 53例。两组患者在性别、年龄、骨折类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组于患者入院后观察其创口和骨折端情况、实时监测脉搏、血压和心率各方面的身体状况，术后指导下肢骨折康复训练的重要性和注意事项，并按摩患者足部腓肠肌以维持肢体循环，密切观察其两侧下肢肿胀等情况，避免下肢深静脉血栓等常规护理，同时做好心理、饮食及并发症预防护理。观察组在此基础上实施ACTED康复护理具体操作流程如下。

1.2.1建立护理干预小组 由资历深厚且具有专业技术水平的专科医师、康复治疗师、主管护师各1名，以及4名伴有丰富临床经验的责任护士共同建立该小组，经共同能够参与ACTED康复护理的培训专家讲座后，结合本院患者临床资料共同查阅国内外相关文献，加强对该护理理念与时间的认知。同时以每周会议讨论模式对临床下肢骨折中的各种案例进行分析和模拟操作，其中专科医师负责诊断疾病程度与类型，构建护理方案且督促实行过程；康复治疗师针对患者不同骨折部位和运动偏好设计训练方案，小组成员各司其职的完成护理计划，可根据现存问题采取及时的适当调整内容，以确保护理质量。

1.2.2评估影响康复预后因素(A) 入院24 h内老年科医生及主治医师在患者入院24 h内对其诊断下肢骨折的类型，并以优化剩余能力为主要目标，进行功能状态、疼痛、新跌倒、并发症各方面的个性化评估，为制定个性化需求的康复护理提供依据。患者下肢骨折则的严重程度将限制康复练习，对训练计划和组织指示等后续行动的能力也将造成影响，然具有程序性记忆特征的运动训练可在后期仍旧保持，故应重视患者的康复潜力。

1.2.3以患者为中心的康复模式(C) 为增强患者内在驱动力，康复治疗师在康复管理期间鼓励患者早期将日常生活活动纳入康复训练计划中，训练过程中注意康复训练频率、强度与进展，注意其康复护理重点在于提高患者肌纤维的舒张/收缩能力与增强自我护理技能，且动态评估与康复训练项目相匹配的认知变化。入院7 d后和患者及家属一起设定目标出院日期，考虑不同患者的运动喜好，康复治疗师应用图标卡制定康复计划与训练任务的分类，并共同讨论个体基于安全目标考虑的康复训练优先顺序和任务量，以及可能出现的独立性意外损伤。

1.2.4院外延续性康复(D) 于患者入院时即制定早期出院计划以增强其康复积极性，出院时由责任护士通过信息技术评估照护者能力、家庭评估、环境修改和长期服务需求，再次询问其尚有疑惑部分，并逐一演示正确功能锻炼、肢体活动程度、范围与位置。针对自我管理或被动依赖性较强的患者，以书面、电话告知与微信、公众号等网络平台的形式，反复讲解石膏固定后与自我观察等护理注意事项，增强患者对康复方面的了解掌握度，提高其配合治疗的积极性。见表1。

表1 多因素干预/康复效果评价(T/E)

1.3 观察指标

①运动功能：选取功能独立性评定量表(FIM)〔6〕运动功能分量表，评定患者完成日常康复训练的能力，该量表共13个条目，其中运动功能维度包含括约肌控制、转移、行走该3项条目，采取完全辅助～完全独立的7级评分法，得分越高说明患者运动功能越高。②膝关节功能：采取院膝关节评分(HSS)〔7〕为患者进行病情评估，该量表分别观察其屈曲畸形、稳定性减分项目、肌力、功能、疼痛，以及活动度等可全面评估膝关节功能的指标，以100为满分值，分值的高低直接反映其症状的严重程度，≥85分为优；84～70分为良；69～60分为中；≤59分为差。与术前、术后第8周和第12周的时间段，对两组患者术后膝关节功能恢复进行评比，分值越高则代表患者护理后恢复状态越好。③疼痛：采用取疼痛视觉模拟评分法(VAS)〔8〕，取一条10 cm长直线，在其两端分别标注0与10的数字符号，分别与术后6 h、24 h、48 h和72 h，为患者评价休息时的静息痛与长收缩锻炼的运动痛情况，患者自身指出的疼痛位置越高，表示其疼痛感越重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者运动功能情况

干预后，观察组患者的运动功能明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者FIM评分比较(分，

2.2 两组患者膝关节功能情况

干预后，观察组患者的膝关节功能显著提高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者HSS评分比较(分，

2.3 两组患者疼痛情况

干预后，除术后6 h的疼痛症状比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者在术后24 h、48 h、72 h的疼痛评分有效均低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者VAS评分比较(分，

3 讨论

骨科作为院内诊治韧带、脊柱、筋膜、关节与脊髓等运动系统疾病的重要场所，其以功能障碍、局部肿胀等创伤患者居多，下肢骨折通常发生于意外事故而产生下肢长骨干和粉碎性骨折，为人体常见高能量创伤骨折病症〔9〕。目前临床针对胫骨平台、胫骨干、股骨颈骨和股骨转子周围的下肢骨折，采取髓内钉和钢板内固定、切开复位内固定、关节置换等治疗方法〔10〕。骨折患者若长期卧床，极易引发压力性损伤、肌肉力量萎缩、肺部感染、深静脉血栓及关节功能障碍等并发症〔11〕，有研究表明〔12〕，该并发症与手术时间、年龄、制定等事件有关，其中深静脉血栓的主要原因与麻醉、下肢骨折创伤和长期卧床所致的血液高凝状态相关。由于下肢骨折治疗的目标主要是促进骨关节愈合和确保肢体力线恢复，以实现骨关节功能恢复与行走，然骨科疾病治疗时期较长，且病因相对复杂，除手术或药物等治疗方式外，故术后合理的康复训练时间和计划的管理，对患者预后恢复情况尤为重要。

下肢骨折患者因体位性低血压、平衡力下降等原因成为跌倒的高危人群，然以往的临床护理中对术后有效的康复管理和跌倒防范意识较为薄弱，且缺乏针对及预见性，而多维度的环节控制是提高术后康复的质量保障〔13〕。因此，本研究在成立专业护理干预小组后，通过康复预后因素评估、以患者为中心康复模式、多因素干预、康复效果评价及院外延续性康复的5个环节部分对下肢骨折患者进行康复护理〔14〕。据临床调查发现，下肢骨折患者通常还合并皮下软组织损伤破裂，治疗过程中在确保肢体功能得以康复的同时，更要避免伤口感染以免加强患者创伤性应激现象而产生较高的术后并发症发生率高，致使术后康复效果不佳〔15〕。有研究表明，创伤性骨折患者因面临突然且剧烈疼痛伤害，造成较为严重的应激性刺激，加上心理自我调节能力较差，通常伴有焦虑、烦躁等负性情绪，而长期的消极状态将对机体正常免疫功能造成一定程度的影响〔16〕。故本研究针对影响康复预后因素的评估结果，以优化病人剩余能力为目的，匹配与患者身体/功能恢复状况及个人偏的好康复计划。考虑到不同患者受骨骼生长速度、年龄与新陈代谢等方面的影响，造成康复护理具有一定局限性，且效果较为单一，而物理相关疗法可有效刺激骨折部位的愈合，改善血液循环并增强机体物质代谢能力，加快骨折部位的愈合，提高康复训练的积极和依从性〔17-18〕。经研究结果显示，干预后，观察组患者的运动功能明显高于对照组；观察组患者的膝关节功能显著提高于对照组；除术后6 h的疼痛症状差异无统计学意义，观察组患者在术后24 h后的疼痛评分低于对照组。该结果表明，以上护理措施在全面考虑到下肢骨折患者术后康复训练的复杂需求的前提下，可明显提高其术后运动功能等方面的康复效率，提高临床治疗效果及患者预后。

综上所述，将ACTED康复模式应用下肢骨折患者术后肢体康复的护理中，有效改善其运动功能并提高下肢肌力与活动度等膝关节功能，降低术后疼痛以提高康复训练及治疗的依从性，该护理值得临床推广并应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突