基于Meleis转移理论框架的协同护理干预对膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物患者负面情绪、遵医行为的影响

肖姝 邱健芸 姚秀兰 易绮 孙少青

上海市静安区中心医院泌尿外科 200040

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升的趋势〔1〕。临床上虽可通过经尿道膀胱肿瘤切除术控制病情发展，并为弥补切除术后复发率较高这一不足，常在术后配合膀胱灌注化疗共同治疗，以达到进一步提高治疗效果，降低复发率的目的〔2〕。但是部分患者受治疗周期较长、认识水平较低、经济压力较大等因素影响，不仅治疗依从性较差，影响患者治疗效果，而且易产生负面情绪影响患者心理健康。为帮助膀胱癌患者改善术后膀胱灌注相关状况，该院尝试采用协同护理的干预模式以协调者的身份辅助患者解决膀胱灌注相关问题，同时，经过对膀胱癌术后患者身心状况的深入剖析，提出以Meleis转移理论为框架指导协同护理干预模式，达到辅助患者完成观念及行为的转变，实现主动积极进行膀胱灌注的干预目的。但是关于Meleis转移理论相关报道鲜少，基于此，本次研究尝观察基于Meleis转移理论框架的协同护理干预对膀胱癌术后需行膀胱灌注化疗患者负面情绪、遵医行为的影响，为临床干预模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月至2019年5月予以健康宣讲、生活饮食习惯指导等干预的膀胱癌术后需要行膀胱内灌注化疗患者45例纳入对照组；自2019年6月至2020年12月予以基于Meleis转移理论框架的协同护理干预的膀胱癌术后需要行膀胱内灌注化疗患者45例，纳入观察组。纳入标准：①诊断标准：经金标准等相关检查后，符合《膀胱癌患者诊疗指南》〔3〕中膀胱癌相关诊断标准且符合膀胱癌手术相关要求者；②符合《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》〔4〕中膀胱灌注相关要求者；③沟通及理解能力正常者；④癌症分期〔5〕Ⅰ～Ⅲ期者；⑤患者及家属知情且同意者。排除标准：①伴有其他恶性肿瘤者；②伴有心、肾等重要系统疾病者；③伴有心理、精神疾病或病史者；④伴有血液及传染疾病者。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者行膀胱癌术后予以健康宣讲、生活饮食习惯指导等干预。观察组则予以基于Meleis转移理论框架的协同护理干预。干预方案如下：由3名医师及5名护士组成协同护理小组，深入研究Meleis转移理论及协同护理相关内容，并针对相关知识及灌注化疗相关知识、心理学相关知识进行培训。制作灌注化疗手册，手册内应详细列举膀胱癌患者禁止事项、允许事项、膀胱灌注化疗前后应注意事项及心理状态调节办法。(1)术前干预：①术前3 d时，向患者进行健康宣讲，讲解膀胱癌病程发展及各阶段特征，如早期以尿血伴有尿急尿频等症状，晚期则可能发生肿瘤转移扩散至盆腔腹膜等组织。告知患者膀胱癌发病因素，如吸烟、接触化学物质等，强调患者往后减少接触。②术前2 d时，向患者讲解膀胱治疗方案，如强调手术联合膀胱灌注化疗的意义，如可降低复发率等优势，讲解常用灌注药物如阿霉素等药的用法、用量，可通过流行病学调查等文献告知患者生存率、治疗率等信息。并强调术后进行膀胱灌注化疗的意义、必要性及重要性。③术前1 d时，向患者讲解术膀胱术后注意事项，如应加大饮水量、饮食摄入内容等。进行心理疏导，告知患者手术治疗具有正确性及有效性，帮助患者缓解紧张等情绪；告知患者疾病已成为既定事实，应尝试接受并尽力配合治疗延长生存时间；结合前2 d健康宣讲内容，鼓励患者积极配合手术及术后坚持膀胱灌注化疗。④干预期间，可与患者家属进行交流，告知家属应鼓励患者，为患者营造良好的氛围，告知患者会一直陪伴等内容。(2)术后干预：①告知患者手术是否成功，告知患者积极配合治疗可缓解疼痛等不适症状，亦有利于病情控制。②指导患者术后生活、饮食等内容。③通过图片、视频及实际器具演示等方式向患者讲解膀胱灌注化疗事项，如灌注前应禁水4～5 h等。④告知患者关注后应注意事项，如提高饮水量，摄入高蛋白、高热量食物，增加蔬菜水多摄入，强调术后生活方式及灌注后生活方式同样可能影响生存率，应根据指导进行调整。⑤询问患者术后有无不适，是否对病情仍感到恐惧等，若患者仍有恐惧等情绪则可告知患者手术配合灌注化疗可行性，鼓励患者配合治疗，必要时可列举其他病例，同时告知患者应避免吸烟等行为，减少与部分化学物质接触。⑥可向患者介绍自身病情及相关不适评价方法，要求患者定期记录。(3)膀胱灌注化疗：①提前通知患者来院进行化疗，告知患者保持充足的睡眠并放松身心，可根据患者实际需求提前预约时间。②保持灌注化疗室温度为20～25 ℃，且具有干净、私密、安静等特点。③向患者讲解器具的安全性，表示操作无菌且具有科学性，并为患者发放化疗手册。③操作时应保持动作轻柔，时刻询问患者感受，并强调患者若有不适应立刻告知组内成员。(4)膀胱灌注化疗后：①要求患者卧床休息30～40 min，告知患者若有不适应立刻表示，并告知患者化疗很成功，应坚持等。②患者卧床期间可与患者进行交流，告知患者不必担心复发，若坚持进行化疗可有效降低复发率；再次强调治疗方案的正确性及有效性，鼓励患者坚持生活，感受生活。询问患者确诊前后、手术前后生活是否有变化，哪些方面有变化，帮助患者分析变化的原因，告知患者如何看待此类变化，鼓励患者可通过自己努力或询问专业人员适应变化。③患者离院前，询问患者是否可坚持化疗，告知患者逃避是无效的，甚至可能因此影响手术效果，并告知患者家属对其担心既支持，强调膀胱灌注化疗并非延长痛苦时间而是增加生命力去寻找生命的意义等。(5)定期随访时：①定期联系患者，询问患者病情发展及心理状况，若患者近期无不适症状，则可告知患者与膀胱灌注化疗有关，应坚持化疗。亦可询问患者最近是否有开心的事情等，询问患者对新的生活模式是否适应，是否需要予以帮助，调整饮食方案等内容；询问是否对术后改变有所排斥及具体排斥原因，若患者有则予以患者解决或开导；再次向患者强调坚持治疗、化疗是对自己及家属负责，5～7 d/次。②联系患者家属，询问患者近况，要求家属对相关联系保密。告知家属应尽量还原患病前的生活、沟通模式；询问患者近期是否有不良情绪，告知家属应主动安慰患者，多与患者尽心交流，鼓励或陪同患者共同学习膀胱癌后注意事项等内容；告知家属减少提及负面事项，并密切观察患者心理状况，若有异常可电话或微信联系小组成员予以专业指导7～10 d/次。③定期举办病友交流会，组建病友群，鼓励患者想换交流，分享生活经验、治疗后缓解不适方法等，可邀请坚持化疗后病情控制较好患者分享经验；鼓励患者积极提出问题，并由组内成员引导或讨论的形式与患者进行讨论得出答案。亦可定期与交流会期间组建群体娱乐活动、体育活动等，并以此为依据，指导患者居家可进行活动，15 d/次。两组患者干预均持续3个月。

1.3 评估方法

1.3.1负面情绪评估 干预前及干预3个月后：①依据癌性疲乏性量表(CFS量表)〔6〕对患者癌症疲乏性进行评估，该量表共从身体等3个维度对患者疲乏状况进行评估，共有15个项目，每个项目根据患者疲乏状况分别记作1～5分，总分共计15～75分患者总分越高，疲乏感越强。②恐惧疾病进展简化量表(FOP-Q-SF量表)〔7〕对患者癌症恐惧状况进行评估，该量表从生理健康及家庭2个维度对患者进行评估，共有12个项目，每个项目根据患者恐惧状可分别记作1～5分，总分共计12～60分，患者总分越高，表示恐惧程度越高。

1.3.2治疗依从性评估 干预前及干预3个月后，依据膀胱灌注患者依从性调查问卷〔8〕对患者治疗依从性进行评估，该问卷从按时灌注、配合操作、定期检查、合理饮食、按时用药5个维度对患者进行评估，各维度分别记作0～20分，患者分数越高，表示治疗依从性越高。

1.3.3自我护理能力评估 干预前及干预3个月后，依据自我护理能力量表(ESCA量表)〔9〕对患者自我护理能力进行评估，该量表从自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平4个维度43个项目对患者进行评估，每个选项记作0～5分，总分共计215分，分数越高，表示自我护理能力越强。

1.3.4生活质量评估 干预前及干预3个月后：①依据癌症患者生存质量通用量表(FACT-G量表)〔10〕对癌症患者生活质量进行评估，该量表共从生理情况等4个维度对患者生存质量进行评估，总分共计108分，患者分数越高表示生活质量越高。②依据肿瘤患者卡氏评分表(KPS量表)〔11〕对患者体能状况进行评估，总分共计0～100分，患者分数越高表示体能状况越好。

1.4 观察指标

比较干预前及干预3个月后，两组患者负面情绪(CFS量表、FOP-Q-SF量表)、治疗依从性(膀胱灌注患者依从性调查问卷)、自我护理能力(ESCA量表)、生活质量(FACT-G量表、KPS量表)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者负面情绪比较

干预3个月后较干预前，两组患者CFS量表、FOP-Q-SF量表评分均有降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 两组患者负面情绪比较(分，

2.2 两组患者治疗依从性比较

干预3个月后较干预前，两组患者按时灌注、配合操作、定期检查、合理饮食、按时用药评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗依从性比较(分，

2.3 两组患者自我护理能力比较

干预3个月后较干预前，两组患者自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者ESCA量表比较(分，

2.4 两组患者生活质量比较

干预3个月后较干预前，两组患者FACT-G量表、KPS量表评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者生活质量比较(分，

3 讨论

膀胱癌是多发于中老年患者的泌尿外科常见恶性肿瘤。手术是治疗膀胱癌的主要方式，并为弥补术后复发率较高的不足，常在术后配合膀胱灌注化疗控制复发率。但部分患者受治疗周期较长、知识水平不足等因素限制，可能导致损伤尿道黏膜等不良事件，不仅打击患者治疗积极性还可能威胁患者健康安全。临床上虽常用协同护理的干预模式辅助、引导患者进行相关知识体系的建立，但是由于患者体质、性格不一，难以取得较好的干预效果，因此为进一步提高干预效果，尝试以于Meleis转移理论为基础指导协同护理。

患者受膀胱灌注化疗时间较长、治疗方式不适应等因素影响，可能降低患者治疗积极性〔12〕，降低治疗依从性，而本次研究中，观察组患者治疗依从性显著高于对照组，猜测与于Meleis转移理论对患者观念的改变有关。Meleis转移理论以期望、基本知识技能、教育、支持等维度帮助患者实现角色、生活等方面过渡的指导方针〔13〕，本次研究中，首先开门见山并简明扼要地向患者介绍膀胱癌及病程发展及威胁，使患者快速了解自身情况及处境，既可有效避免患者逃避现实又可为次日宣讲内容奠定基础；其次，以治疗内容及有效性的讲解，使患者了解积极配合手术及术后膀胱灌注化疗的重要性，帮助患者树立积极配合治疗可控制病情的正确观念及初步建立膀胱灌注化疗知识体系；随后，以通过对膀胱灌注化疗注意事项的讲解完善相关知识构建，并以术后及灌注后注意事项的讲解，增加患者代入感，有利于患者提前进行适应新身份；最后，以手术及灌注效果为依据，结合患者实际感受，告知患者治疗结果，使患者实际感受治疗的必要性，并增加患者生存希望。同时，在本干预模式下，家属及医护人员始终保持对患者的鼓励、支持、陪伴，既可避免患者产生一人对抗疾病的孤独感，又可监督患者遵循医嘱。因此，协同护理以Meleis 转移理论为框架，帮助患者实现患者至积极治疗角色及行为的过渡〔14〕，以激发患者生存欲望，又得益于完备知识体系，患者明确自身应坚持膀胱关注治疗、避免吸烟等不良生活习惯，因此观察组患者具有较高治疗依从性。另外，本次研究还就两组患者不良情绪展开比较，发现观察组患者负面情绪较对照组更理想，猜测与Meleis转移理论帮助患者适应新的阶段有关。Meleis转移理论即为通过教育等方式帮助患者实现意识、心理等维度的转变，而本次研究中受多方面因素影响，可保持较好的心理状况，避免负面情绪产生，其一，术前相关内容的宣讲帮助患者理解手术及膀胱灌注化疗行为的正确性，并可降低因对疾病相关不了解而引起负面情绪〔15〕；其二，组内护士以所学心理知识，密切关注患者心理状况，并根据患者心理状况及时予以疏导、沟通，并以聊天等形式改善医护关系，提高患者信赖感，避免疏离医患人员，加强医护沟通，有利于情绪的疏导；其三，医护人员及家属的密切关注则可避免患者产生，自己独自忍受癌症等想法，增强患者陪伴感，避免孤独等负面情绪的产生。另外，由于对膀胱癌及相关治疗以宣讲、讲座、实际体验等方式的进行补充增加了解程度，明确自身病情，避免恐惧等情绪，而较高的治疗依从性及家属、医护人员的鼓励则可减少患者产生疲乏感，因此观察组患者负面情绪优于对照组。

由于膀胱灌注化疗疗程较多，持续时间较长，且多处于居家状态，因此自我护理能力亦成为影响治疗效果及复发率的重要因素。本次研究发现，经过干预后观察组患者自我护理能力优于对照组，猜测与Meleis 转移理论帮助患者适应新的处境有关。得益于Meleis转移理论下协同护理的帮助，患者快速进行身份转变，以较高的治疗依从性积极配合治疗，并学习膀胱灌注化疗相关知识，可帮助患者详细掌握自身状况并避免诸多不良事件发生，而通过身体机能的不断好转则又可提高患者治疗依从性，形成良性循环，有利于患者积极、主动学习膀胱灌注化疗生活及化疗后事项，提高自身护理能力。另外，本次研究还就两组患者生活质量展开比较，发现观察组患者生活质量优于对照组，推测与Meleis转移理论下的协同护理帮助患者改善身心状况有关。Meleis转移理论下协同护理改变医患关系，以支持者、帮助者的身份予以患者指导，以患者需求为出发点，根据患者是否吸烟、日常生活是否接触致癌化学物质、生活作息等方面。予以患者个人化的干预计划制定，提高患者医嘱遵循程度，降低不良事件发生风险，又以患者负面情绪为出发点，根据患者可能产生恐惧、焦虑等情绪，予以对应疏导，并通过联合患者家属的形式鼓励患者积极治疗、努力训练加快自身体能的恢复，因此观察组患者生活质量高于对照组。

综上所述，基于Meleis转移理论框架的协同护理干预可帮助膀胱癌患者增加膀胱癌术后膀胱内灌注化疗治疗依从性，减少负面情绪，提高生活质量，加强自我护理能力，具有临床推广价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突