MDT模式结合分级心理护理在老年蛛网膜下腔出血患者中的应用

殷青 孙倩倩 刘黎丽 李莉 黄雨霜

1上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科 200120；2上海市精神卫生中心临床八科 201100；3上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科 200120；4上海交通大学医学院附属仁济医院西院肝脏外科 200120；5上海市第四康复医院神经康复科 200000

蛛网膜下腔出血(SAH)是急性脑血管疾病，由脑部病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起，临床上常分为自发型与继发型两大类〔1〕。自发型主要由动脉瘤引起，其起病急、发病快，致残率与致死率高，患者突然发生剧烈头痛，伴有恶心呕吐、轻微偏瘫、意识不清等症状，多数患者预后不良〔2〕。患者由于神经受到压迫，可导致神经系统发生紊乱，常出现肢体功能障碍、视觉功能障碍等问题，加之治疗进展缓慢导致出现焦虑、抑郁的情绪，影响到后续治疗〔3〕。多学科诊疗(MDT)是联合多个科室的专家进行定期会诊，确定最适合患者治疗方案的一种治疗模式，可对SAH引发的各种问题进行干预〔4〕。分级心理护理可根据患者的焦虑严重程度的不同进行不同级别的心理护理，可作为SAH患者的护理措施，来改善患者的负面情绪〔5〕。基于此，本研究使用MDT模式结合分级心理护理对老年SAH患者进行干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海交通大学医学院附属仁济医院2019年10月至2020年12月收治的130例老年蛛网膜下腔出血患者作为研究对象。入选标准：①经过影像学检查确定为符合《蛛网膜下腔出血的诊断与治疗》〔6〕中蛛网膜下腔出血诊断标准的患者；②年龄≥60岁；③发病时间<4.5 h；④蛛网膜下腔出血评分表(Hunt-Hess)分级〔7〕为Ⅲ～Ⅳ级的患者；⑤研究对象及家属对本研究均知情同意，签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心脏、肝脏、肾脏功能障碍者；②非首次发病者；③合并严重的精神疾病患者；④有既往开颅手术史者。抽取随机双色乒乓球将其分为联合组和对照组，各65例。对照组采用MDT模式进行干预，联合组在对照组的多学科诊疗(MDT)模式结合分级心理护理基础上采用分级心理护理干预。研究组男34例，女31例；年龄60～83岁，平均年龄(71.27±6.34)岁；Hunt-Hess分级：Ⅲ级41例，Ⅳ级 24例；疾病类型：自发型52例，继发型13例。对照组男35例，女30例；年龄60～84岁，平均年龄(71.55±6.42)岁；Hunt-Hess分级：Ⅲ级43例，Ⅳ级22例；疾病类型：自发型53例，继发型12例。两组患者性别、年龄、Hunt-Hess分级及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理审核委员会批准通过。

1.2 研究方法

对照组采用MDT模式进行干预。①成立团队。联合神经内科、神经外科、神经介入放射学科、神经重症学科、影像科、疼痛科、麻醉科、营养科、康复科和护理部组成多学科诊疗团队，依照SAH治疗的临床路径开展规范化治疗。②急诊流程。患者入院后，经过分检后进行病情评估，确认患者的生命体征、意识水平及肢体活动等情况。急救科护士建立静脉通道，迅速通知团队成员并送往影像科进行头颅CT等检查，由神经内科医师现场读片明确病因，如SAH为动脉瘤破裂引起则立即通知神经介入放射学科及麻醉科进行术前准备立即进行手术，为血管畸形破裂引起则将出血吸收，待病情稳定后进行手术。③参与会诊。由各个科室的专家参与术后定期会诊，对每位患者的病情等情况进行分析，根据不同的情况合理分配每个科室的任务，决定何时以及进行怎样的干预，制定最佳后续治疗方案。④护理追踪。营养科为患者进行营养诊断，负责为患者提供饮食营养服务，制定合理的饮食计划，影像科则负责患者住院期间的影像学检查和分析，疼痛科负责减轻患者疼痛，监测患者的疼痛分级，制定合适的减痛方案，由护理部对患者进行整体护理，对患者进行健康教育，普及SAH有关知识，康复科对患者进行康复训练，为患者的出院进行个性化指导。此干预持续2个月。

联合组在MDT模式的基础上进行分级心理护理。①术后1 d对患者进行汉密顿焦虑量表(HAMA)〔8〕评价，将得分为<7分、7～14分、>14分的患者分为三个等级，采取分级心理护理。②对HAMA评分<7分的患者实施三级心理护理。加强病房环境管理，为患者提供舒适的住院环境，每日与患者进行交流，对患者提出的疑问进行耐心回答。同时使用讲座、视频等方式像患者及其家属普及SAH治疗方法及治疗成功的案例，增加患者治疗信心，消除其负面心理状态。③对7分≤HAMA评分≤14分的患者实施二级心理护理。在三级心理护理的基础上进行呼吸放松训练，在护士的指导下患者平躺并闭上眼睛，缓慢呼吸，以从脚到头的顺序进行全身放松，使患者有意识地将呼吸频率逐渐放缓，感受腹部的涨落运动，持续20 min后由护士轻声提醒将呼吸恢复正常，每日在早饭与晚饭2 h后各做一次。④对HAMA评分>14分的患者实施一级心理护理。在二级与三级护理的基础上进行专人一对一护理，动态监测患者的生命体征，加强与患者的沟通，认真倾听患者的倾诉并尽力解决，让家属保持着理解的心情安慰患者并定期请心理医生对患者进行心理护理。邀请病愈出院的病友前来探望，增强患者的治疗信心，缓解其负面情绪，对疼痛感强烈的患者采取必要措施。如有睡眠质量不好的患者，将其与打鼾者分开，创造更加舒适的住院环境。⑤如有身体状况良好出院的患者，则建立微信群聊，群聊包括团队成员、患者及患者家属，成员不定时向群聊内发放疾病相关小视频或小文章，使患者家属督促患者进行家庭康复训练，每周与患者通一次电话进行心理辅导并确认其心理状态，直至干预疗程持续2个月。

1.3 观察指标与疗效指标

①负性心理情绪。干预前后，使用HAMA与汉密顿抑郁量表(HAMD)〔9〕对两组患者的负面心理情绪进行评价，HAMA量表共14个项目，满分为56分，得分越高患者焦虑状态越严重；HAMD量表共17个项目，满分为52分，得分越高患者抑郁状态越严重。②住院时间及头痛次数。对两组患者的住院时间及头痛次数进行记录。③生活功能。干预前及干预2、4、8周后，使用巴氏指数量表(BI)〔11〕对两组患者的生活能力进行评价，BI量表共10项内容，满分为100分。④精神功能。干预前后，使用自护能力测定量表(ESCA)〔12〕、简易精神状态量表(MMSE)〔13〕及格拉斯哥预后评分(GOS)〔14〕对两组患者的自护能力、认知功能障碍及神经功能康复质量进行评价，ESCA量表包括43个项目，满分为172分，得分越高则自护能力越高；MMSE量表包括11个项目，满分为30分，分数<27分则存在认知障碍；GOS量表满分为5分，分数越高则预后越好。⑤生活质量。干预前后，使用世界卫生组织生存质量测定量表汉化版(WHOQOL-BREF)〔15〕对患者的生活质量进行评价，WHOQOL-BREF量表包括心理、生理、环境及社会4个领域，满分为130分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组HAMA及HAMD评分比较

干预前，两组HAMA及HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，联合组HAMA及HAMD评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后HAMA及HAMD的比较(分，

2.2 两组住院时间及头痛次数比较

干预后，联合组住院时间及头痛次数均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组住院时间及头痛次数比较

2.3 两组生活功能比较

干预前，两组BI评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后不同时间联合组BI评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前及干预后不同时间BI评分比较(分，

2.4 两组精神功能比较

干预前，两组ESCA、MMSE及GOS评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，联合组ESCA、MMSE及GOS评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后ESCA、MMSE及GOS比较(分，

2.5 两组生活质量比较

干预前，两组心理、生理、环境、社会及总分分数差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后，联合组患者的心理、生理、环境、社会及WHOQOL-BREF总分分数均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组干预前后WHOQOL-BREF比较(分，

3 讨论

SAH的病因较多样化，可由颅内动脉瘤、脑血管畸形、血液病等引起，高血压、酗酒、抽烟皆是引发颅内动脉瘤破裂的危险因素〔16〕。由于术后出现并发症的概率较高，导致患者出现劳动能力丧失、语言能力丧失、视觉功能障碍等症状，多数患者出现不同程度的情绪障碍，加重躯体症状，延缓恢复时间〔17〕。故需重视对此类患者的护理干预。

本研究与刘敬伟和朱晓萌〔18〕的研究结果相一致，说明MDT模式与分级心理护理结合可降低患者的疼痛感，恢复肢体运动能力与神经功能。分析原因为SAH一旦发生，血液进入蛛网膜下腔可对脑膜产生刺激，导致脑血管痉挛引起头痛；如出血量过大还会导致颅内压增高而引起头痛，同时脑脊液出现回吸收障碍，导致脑积水引发头痛；加之血液刺激神经根，引发神经根刺激出现腰背疼痛等，多种因素使患者疼痛感强烈，难以忍受〔19〕。且由于积血长期压迫脑干，影响到锥体束，神经纤维损伤引发继发性脑梗死，造成偏瘫；脑血管痉挛使脑血流量下降，加重脑损伤，大脑皮层受到影响，引发认知功能障碍；蛛网膜下腔与眼球后方相连，颅内压升高导致视网膜出现水肿，影响到视觉功能〔20〕。由于SAH会导致身体各个部位的器官及系统出现病理性改变，而MDT可为患者提供综合性、个性化且一站式的疾病诊疗服务，最大限度减少误诊误治，不仅解决单个科室无法处理的问题，且将各个科室无缝衔接，避免了患者在各个科室来回转诊及重复检查的现象。在急诊中影像科、神经科等无缝衔接能最快将患者送入手术室，减少时间浪费，且整个护理过程中MDT融合了疼痛科，可结合神经科专家的意见选择合适的镇痛法，康复科就患者的现状合理安排康复流程，为患者肢体功能的恢复提供机会。但老年人耐痛与抗压能力较弱，治疗依从性较低，分级心理护理可对患者进行更细致的心理护理，通过向患者普及治疗方法，能解决患者疼痛得到缓解就停药或疼痛无法解决就自行多服药的错误心理，增加其自护能力，正确服药与按时休息能缓解疼痛。情绪波动是引起SAH的重要原因，心理护理可拉近医患关系，减少患者就诊的应激心理，使其对医护人员多一份信任，治疗依从性提高，严格按照医护人员制定的康复计划进行训练，肢体与神经功能得到锻炼，因此预后良好。

本研究结果说明MDT模式与分级心理护理结合可消除患者负面情绪，提高生活质量。分析原因为长期的头痛折磨着患者的内心，且生活能力降低，情绪暴躁易怒，漫长的住院过程也消磨着家属的耐心，为整个家庭的经济状况造成负担，家人的不理解与自身活动能力低下引起焦虑、抑郁的心理。分级心理护理由于根据患者情绪障碍的严重程度不同而进行不同级别的心理护理，可避免不必要的护理浪费，减少医护人员在实行心理护理过程中的盲目性。心理障碍与康复进程相互影响，不良情绪使患者康复训练不积极，而预后不良会导致患者的焦虑、抑郁情绪更重，家庭矛盾更深，生活质量直线下降。心理障碍较轻的患者使用三级心理护理，首先为患者提供了舒适的住院环境，减少其处在陌生环境的不适感，沟通交流拉近了医患的距离，及时向患者灌输治疗成功的案例可增强患者治疗信心。心理障碍中度的患者采用二级心理护理，在前者的基础上增加了放松训练，通过消除肌肉的紧张感来降低机体的活动水平，可使患者的身体与精神从紧张状态向松弛状态迈进，维持内环境平衡与稳定。心理障碍较重的患者使用以及心理护理，除了环境布置与放松训练外，更加强了与患者的沟通和监控，通过改变家属的看法，与家属共同对患者进行安慰，消除负面情绪，同时心理医生可针对患者的性格特点进行针对性疏导，引导患者正确管理自己的情绪，已痊愈的病友前来看望更是加强患者治疗的积极性，从而提高生活质量。

综上所述，MDT模式结合分级心理护理可缓解老年蛛网膜下腔出血患者的负面情绪，降低疼痛感，恢复肢体运动能力与神经功能，改善预后，提高生活质量，具有很好的临床应用效果。

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