急诊烧伤患者死亡的比例风险回归分析

肖艳玲

山东大学第二医院急诊科，济南 250000

烧伤是由于热力导致的组织损伤，损伤主要累及皮肤和黏膜，严重时也可累及皮肤下和黏膜下组织，如肌肉、关节等，据不完全统计，我国1989～1993年共203 480次发生重大火灾事故，并且死亡人数达10 428人，造成经济损伤30多亿元，2001年1～9月全国就发生874起火灾，并导致1 665人死亡，严重危害患者的生命安全〔1-2〕。烧伤可根据烧伤面积、累及深度和全身状况分为轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤等，重度烧伤，重度烧伤的烧伤面积可占全身的30%以上，大面积烧伤后不仅会导致皮肤组织等严重受损，人体防御体系被破坏，而且会导致内环境的紊乱和神经内分泌紊乱、组织血流灌注严重不足和血栓形成等，进一步加重患者的病情，甚至导致患者死亡〔3-4〕。因此，如何在伤后早期利用实用、简易、经济的监测指标评估患者的病情及预后对降低重度烧伤患者的死亡率具有较高的价值。影响重度烧伤患者死亡的危险因素不明，目前关于烧伤患者死亡的风险的研究较少，基于此，本研究回顾性分析了急诊重度烧伤患者的临床资料，探讨急诊烧伤患者死亡风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年3月期间山东大学第二医院急诊科收治的烧伤患者120例，根据患者住院期间治疗结果分为死亡组(8例)和存活组(112例)，收集两组患者性别、年龄等一般资料，并进行统计分析。纳入标准：①年龄≥18岁；②严重烧伤，烧伤总面积(TBSA)≥30%，简化烧伤严重指数(ABSI)≤3；③伤后1 d内入院并接受科学的液体复苏治疗。排除标准：①患者合并再生障碍性贫血、感染、肿瘤等疾病；②烧伤伴有严重复合伤患者；③既往无长期服用有导致中心粒细胞和且血小板计数改变的药物。患者及其家属同意签署知情同意书。

1.2 研究方法

烧伤患者的院前急救包括：尽快脱离伤致因素；及时处理创面，烦躁、剧痛者可给予镇痛药，建立静脉通道，吸氧，严密监测患者病情，观察生命体征，并及时转运。入院后所有患者行肠内外营养支持治疗，住院期间根据临床经验及药物敏感试验应用抗生素。入院后均给予补液治疗，并根据患者的临床实际情况随时调整，烧伤创面碘伏消毒后，外涂磺胺嘧啶银霜剂包扎法治疗，针对不易包扎部位，采用暴露或半暴露疗法，针对清洁或污染轻的四肢及躯干Ⅱ度创面，采用包扎法治疗，休克期平稳后患者根据病情早期可行切(削)痂及烧伤创面植皮术，对于伴有严重吸入性损伤的患者常规行气管切开或气管插管，必要时进行机械通气。

1.3 观察指标

1.3.1患者一般临床资料 记录患者的性别、年龄、生命体征、住院时间、入院时间、烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积(%)、有无机械通气治疗、有无吸入性损伤、是否切削痂治疗等。烧伤指数 =Ⅱ度烧伤面积的1/2+Ⅲ度烧伤面积。

1.3.2患者血液学指标 入院当天采集患者外周静脉血5 ml，用3 000 r/min的速度离心后静置，用全自动升华分析仪检测患者血红蛋白(Hb)、中性粒细胞、血小板、国际标准化比值(INR)、乳酸、剩余碱(BE)、HCT。根据中性粒细胞和血小板数值计算NPR，NPR=中性粒细胞计数(109/L)/血小板计数(109/L)。

1.3.3严重程度评分〔5〕入院时使用ABSI评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、急性生理学和慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分对病人的疾病严重程度进行量化。ABSI 评分从全身表面积烧伤百分比、是否有吸入损伤、性别、年龄、是否有全厚度烧伤5个维度进行评价，对烧伤病人的死亡率的预测具有较高价值。SOFA评分主要对肝脏、呼吸、肾脏、凝血、循环、神经系统评价，分值越高，预后越差。APACHEⅡ评分包括年龄、慢性健康状况、急性生理学3个方面的内容，分值越高病情越重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

死亡组与存活组患者年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、是否切削痂差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组患者烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积、住院时间、入院时间明显大于存活组，机械通气治疗、吸入性损伤的例数大于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组血液学检查结果比较

死亡组与存活组患者Hb、INR、乳酸、剩余碱、HCT差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组患者NPR大于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血液学指标比较

2.3 两组患者严重程度评分比较

死亡组患者ABSI、SOFA、APACHEⅡ评分大于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者严重程度评分比较

2.4 患者死亡的单因素分析

单因素分析显示烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积、住院时间、入院时间/机械通气治疗、吸入性损伤、NPR、ABSI、SOFA、APACHEⅡ是重度烧伤患者死亡的危险因素，见表4。

表4 患者死亡的单因素COX分析

2.5 患者死亡的多因素COX分析

以单因素分析中存在相关性的各因素〔机械通气治疗(是=1，否=0)、吸入性损伤(是=1，否=0)、烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积、NPR ABSI、SOFA、APACHEⅡ评分以及入院时间和住院时间〕为自变量，患者死亡为因变量建立COX回归模型，结果显示显示Ⅲ度烧伤面积、机械通气治疗、吸入性损伤、NPR、APACHEⅡ评分是重度烧伤患者死亡的独立危险因素，见表5。

表5 患者死亡的多因素COX分析

3 讨论

烧伤是指人体接触到高温物体时对人体组织所造成的损伤，并致使机体发生一系列病理性病变的过程。烧伤，特别是重度烧伤，不仅会导致患者皮肤黏膜破坏，体表屏障丧失，致使肌肉、骨组织及内脏器官暴露于空气中，增加了感染的机会，并且会引起机体产生应激反应，释放多种血管活性物质，使得毛细血管通透性增加，血管内大量血浆中物质渗出到组织间隙中，导致组织水肿和低血容量性休克、内环境紊乱、脏器功能衰竭等，从而加大治疗难度〔6-7〕。据统计，随着经济水平的不断发展，我国烧伤患者的发病率和死亡率越来越高，不仅危害患者的身体健康和生命安全，而且加重了国民经济负担〔8〕。重度烧伤的包括及时转运、清创、补液、抗炎、植皮等，而院前急救及时，恰当转送，对减低烧伤的程度，减轻并发症和死亡率等有重要的意义。烧伤患者死亡的原因较为复杂，目前研究发现可能与并发感染、吸入性损伤、内脏并发症等相关，但尚未完全明确，因此早期判断患者病情和预后对于临床治疗具有重要意义。

本研究结果发现死亡组患者烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积、住院时间、入院时间、NPR、ABSI、SOFA、APACHEⅡ评分明显大于存活组，机械通气治疗、吸入性损伤的例数大于存活组，并且重度烧伤患者死亡的危险因素分析发现烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积、机械通气治疗、吸入性损伤、NPR、 ABSI、SOFA、APACHEⅡ评分是重度烧伤患者死亡的危险因素。烧伤指数、Ⅲ度烧伤面积是评价烧伤患者烧伤严重程度的指标之一，研究发现，烧伤面积越大，患者并发烧伤后感染、低血流量休克和多器官功能衰竭的风险越高，并且死亡率越高〔9〕。赵青毅〔10〕研究174例重度烧伤患者，认为烧伤面积是患者并发脓毒血症和死亡的独立危险因素。住院时间是患者烧伤后在院治疗的时间，入院时间是指患者从烧伤到入院的时间，反映了烧伤后采取治疗的积极程度，烧伤后早期，皮肤黏膜屏障受损，并且大量炎性因子和体液渗出，进一步加重了组织灌注不足和感染的可能性，而早期采取液体复苏和抗感染治疗可有效预防休克和感染的发生，进一步降低患者的死亡率〔11〕。

NPR是指中性粒细胞和血小板的比值，研究发现，NPR增高是重度烧伤后死亡的危险因素之一〔12〕，重度烧伤后中性粒细胞浸润至烧伤创面，通过释放蛋白水解酶、氧自由基等来发挥杀菌和吞噬作用，大量炎性介质的释放不仅可加重局部炎症反应，加深创面的范围和深度，造成二次损伤，而且会引发全身炎症反应综合征，加重死亡风险；血小板可与暴露出的胶原纤维黏附，进一步活化血小板，导致血小板聚集、血栓形成和器官栓塞，不仅会加重患者病情，并且会大量消耗血液中血小板，导致血液中血小板明显减少，因此，NPR增高与患者不良预后相关，NPR是重度烧伤后死亡的危险因素〔12〕。吸入性损伤是热力和烟雾引起的呼吸道损伤，不但发病率高，而且病死率高，合并吸入性损伤的患者多存在呼吸功能衰竭，需要进行机械通气治疗，并且吸入性损伤会导致局部组织水肿、气道分泌物增多，进一步加重患者死亡的风险〔13〕。重度烧伤患者可并发呼吸、泌尿等系统并发症，呼吸系统并发症严重时往往需要机械通气治疗等，机械通气治疗会损害呼吸系统的宿主防御功能，抗生素的广泛应用使耐药菌增加，致病菌群变迁，肺部易感性增加，最终因呼吸衰竭而死亡，因此，机械通气治疗是患者死亡的危险因素。

本研究表明死亡组患者的APACHEⅡ评分较对照组患者高，而且经过单因素和多因素分析显示，APACHEⅡ评分是影响急诊烧伤患者死亡的独立危险因素。APACHEⅡ评分是用于评价患者全身状态和器官功能的指标，反映了疾病的严重程度，该评分主要通过急性心理学评分、年龄和慢性健康状况三部分评分组成，通过对患者三项内容分值化，评价患者的危险等级，较好的预测患者的病死率〔14〕。APACHEⅡ评分在评价患者生理学和慢性健康状况方面具有一定的准确性，因此，APACHEⅡ评分与患者死亡有相关关系，在重度烧伤的急诊治疗中，及时院前处理，迅速输入晶、胶体液，有利于改善患者体液丢失，进一步降低肾、肝系统的并发症和多器官功能障碍的发生率。本研究为单中心研究回顾性研究，具有地域性差异，有待进一步扩大研究样本量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突