分支为小血管的冠脉真性分叉病变中行支架+药物球囊PCI 术式的临床研究

王启东，肖美明，苏贞，吴晓峰

茂名市电白区人民医院心血管内科二区，广东茂名 525400

分支为小血管的冠脉真性分叉一直是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的介入治疗过程中手术操作难度最高的病变之一，占经皮冠状动脉介入治疗的冠状动脉病变的15%~20%[1]。关于分支为小血管的冠脉真性分叉病变的双支架术治疗策略，虽然支架+普通球囊手术方式不断更新，但是长期效果仍然欠佳，并且手术操作复杂，对术者水平要求高。多项随机对照研究（randomized controlled trial, RCT）的荟萃分析结果已经证实支架+药物球囊术治疗分支为小血管的冠脉真性分叉病变的安全性高于双支架策略，且疗效不劣于支架+普通球囊手术[2-3]。近年来，分叉病变中应用支架+药物球囊术已经在临床开展[4]，但对于真性分叉病变应用支架+药物球囊术治疗的相关研究在我国仍缺乏经验，本研究选取2021 年1 月—2022 年12 月茂名市电白区人民医院收治的60 例冠状动脉分叉病变患者，探讨在冠脉真性分叉病变中行支架+药物球囊术治疗的手术即刻和远期效果，为临床提供可参考的客观依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的60 例冠状动脉分叉病变患者，按照抽签法分为两组，每组30 例。对照组中，男14例、女16 例；年龄34~69 岁，平均（54.22±3.12）岁。研究组中，男13 例、女17 例；年龄34~70 岁，平均（54.46±3.43）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经获得医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：确诊为分支为小血管的真性冠脉分叉病变且接受手术治疗的患者；边支的直径为2.00~2.5 mm；自愿签订知情同意书。排除标准：其他冠脉分叉病变患者；分支血管>3.0 mm 或<2.0 mm患者；有治疗相关的禁忌证患者；精神状态、心理、生理和语言等方面存在问题患者；确诊患有恶性肿瘤患者。

1.3 方法

研究组接受支架+药物球囊术，具体措施如下：在药物球囊（紫杉醇，国药准字：H10980069，规格：5 mL∶30 mg）条件下处理边支，主、边支血管中送入导丝（2 根），并将药物球囊处于主支病变血管中进行预扩张，将支架放置于主支血管，对边支球囊进行扩张。步骤如下：手术前，给予患者镇静或麻醉以帮助患者放松。监测患者的生命体征，并插入静脉输液管输送药物和液体。进入动脉：介入性心脏病专家将导管插入患者动脉，通常通过腹股沟或手腕。使用X 射线成像将导管引导到阻塞部位。药物球囊血管成形术：在堵塞部位充气药物球囊，以拓宽动脉，改善血液流动。然后将气球放气并取出。支架放置：一个小的金属网管，称为支架，然后插入动脉，以保持其开放。支架的定位是覆盖分叉和两个较小的分支血管。

对照组接受支架+普通球囊术，具体措施如下：给患者注射镇定剂和局部麻醉，将一根细而柔软的导管插入腹股沟或手腕的动脉。再将染料通过导管注入，帮助医生在监视器上看到阻塞的动脉。然后将导管顶端的球囊充气以扩大阻塞的动脉，让血液更自由地流动。在动脉插入支架保持动脉畅通。支架通常在置入前在球囊周围塌陷，然后在球囊充气时扩张。这有助于在球囊取出后保持动脉畅通。在支架和球囊手术后，患者将被监测数小时，以确保没有并发症。取出导管，并对插入部位施加压力以防止出血。

1.4 观察指标

对比两组在术后即刻和远期的主支及边支血流分级（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI），TIMI 血流3 级为主支和侧支是持续性长期顺行血流。

记录两组边支闭塞（血管造影结果）、狭窄加重（狭窄程度通常以动脉直径的百分比来衡量，百分比越高表明狭窄越严重）发生情况。

对比两组在术后主支及边支病变的情况。

统计两组患者术前、术后高敏感度C 反应蛋白（highly sensitive C-reactive protein, hs-CRP）、脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2）、高敏感度心肌肌钙蛋白（high sensitivity cardiac troponin, hs-cTnl）指标。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用例数（n）和率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主支及边支血流情况比较

研究组术后即刻的边支、主支TIMI 血流分级与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组远期边支TIMI 血流3 级情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者主支及边支血流情况比较[n（%）]

2.2 两组患者边支闭塞、狭窄加重率比较

研究组边支闭塞、狭窄加重的发生率与对照组相比较低，但是组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者主支及边支病变情况比较

在术后6 个月，研究组患者心脏超声射血分数（76.42±5.3）%高于对照组（56.31±4.3）%，差异有统计学意义（t=16.138，P<0.05）；两组胸痛发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者主支及边支胸痛发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者血清炎症因子比较

术前，两组血清炎症因子对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，研究组hs-CRP、Lp-PLA2 低于对照组，hs-cTnl 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者血清炎症因子水平比较()

表4 两组患者血清炎症因子水平比较()

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3 讨论

冠心病中分叉病变占全部病变的30%以上，分支为小血管的冠脉真性分叉病变所占的比例也相当高，尽管采用了支架+普通球囊手术治疗技术，能够降低边支急性闭塞风险[5]。但分支开口病变在介入操作中内皮损伤甚至出现夹层等情况，后期血管内皮增生、增殖的发生率较高，远期易出现血管再狭窄的现象[6]。

药物涂层球囊在某些解剖条件下代表了一种新颖的替代治疗策略[7]。其作用基于在单球囊充气期间通过亲脂基质将抗增殖药物快速均匀地转移到血管壁中，而无需使用永久性植入物[8]。尽管已确定其用于裸金属支架和药物洗脱支架的支架内再狭窄，但最近的随机临床数据表明，其对新发小血管疾病和高出血风险具有良好的疗效和安全性[9]。此外，还有其他新出现的适应证（例如分叉病变、大血管疾病、糖尿病、急性冠脉综合征）[10-11]。

本研究结果显示，研究组在术后即刻边支、主支TIMI血流分级指标，与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组在远期的边支TIMI 血流分级为83.33%，高于对照组的53.33%（P<0.05）。王守东[11]的研究显示，切割球囊的边支TIMI 血流分级在远期为63.85%，低于本研究的83.33%（P<0.05）。结果分析认为，支架+药物球囊术能够有效地改善患者的TIMI血流分级，与普通球囊术相比，该手术方式对血流改善效果较为显著，进一步促进了疾病的好转。在术后6 个月的两组患者心脏超声射血分数、胸痛发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。有相关研究显示，普通球囊无法有效改善患者的心脏超声射血分数、胸痛发生率、心电图变化[12-13]。研究组hs-CRP、Lp-PLA2 低于对照组，hs-cTnl 高于对照组（P<0.05）。分析认为：与支架+普通球囊术相比，支架+药物球囊术患者术后恢复效果更好，其远期发生并发症的更低，且不会对机体产生应激反应，患者的炎症因子指标大致处于正常水平，提示远期预后更佳[14]。

综上所述，用支架+药物球囊术式处理冠状动脉分叉病变边支效果理想，可保护边支血管，改善血流情况，值得应用。