单髁置换术和全膝关节置换术治疗老年人膝关节内侧间室骨性关节炎的对比

李洪飞，杨固磊，朱海勇，严锋合，李二虎

西宁市第一人民医院创伤骨科，青海西宁 810000

膝关节骨关节炎（osteoarthritis, OA）是全世界老年人残疾的主要原因之一[1]。2017 年的一项疾病全球疾病负担报告表明，OA 已经影响到全球3.03亿人的生活质量，严重者可导致疼痛和残疾的发生[2]。目前，单髁置换术（unicompartment knee arthroplasty, UKA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）是OA 的主要手术治疗方法。UKA自20 世纪50 年代提出，由于假体材料和应用技术不成熟等原因未被推广。近年来，随着医疗技术的发展和微创理念在临床的推广，UKA 越来越受临床医生的青睐。已有报道表明，UKA 和TKA 在术后假体存活率、长期膝关节功能评分和术后患者生活质量等方面并无差异[3-4]。目前对于老年患者手术方式的选择仍存在争议。部分骨科医生认为UKA 后二次手术的风险较高，认为TKA 更适宜老年患者；也有部分认为UKA 创伤小，失败后仍有翻修机会，因此更倾向于UKA。为了能够明确老年OA 患者手术方式的选择，本研究收集了2017 年1 月—2019 年8 月于西宁市第一人民医院接受UKA 和TKA 治疗的老年OA 患者53 例，通过对比两种术式的手术相关指标和术后功能评分以明确两种术式的利弊。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院明确诊断为膝关节内侧间室骨关节炎且可行手术治疗的65 例患者。所有患者均随访1 年以上，其中失访患者12 例，最终总共53例纳入本研究。根据患者的手术方式将患者分为UKA 组和TKA 组。患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据我国《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[5]明确诊断为单侧膝关节骨关节炎，根据术前X 线诊断为内侧间室骨关节炎，且外侧间室和膑股关节可以保留；保守治疗无效，且通过评估患者自身情况，既可行TKA，也可行UKA；根据世界卫生组织规定，65 岁时生理机能发生明显变化，因此本研究纳入患者年龄≥65 岁；膝关节内翻角度<15°；经MRI 示膝关节各韧带结构完整，通过临床体格检查判断各韧带功能完整。

排除标准：合并神经肌肉病变、类风湿关节炎、严重的骨质疏松和凝血功能障碍等患者；曾行对侧手术治疗、髋关节置换术和下肢关节融合术患者；出现严重感染患者。

1.3 方法

两组患者的手术均由本院骨科同一组医生完成。采用美国Zimmer Bimoet 公司提供的Oxford phaseⅢ单髁膝关节假体系统置换。腰硬联合麻醉成功后患者取平卧位，于大腿根部绑扎充气止血带，压力调至300 mmHg，碘伏洗刷患肢，然后术区常规碘酒消毒2 遍，75%酒精脱碘，铺无菌巾单，手术开始；患膝屈曲90°位，取髌旁内侧纵弧形切口，起自髌骨上缘至胫骨结节，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血，距髌骨内侧缘1.0 cm 处切开髌内侧支持带、关节囊暴露关节腔，探查见股骨内侧髁及胫骨平台软骨破坏，软骨下骨外露，伴有骨赘形成，前后交叉韧带连续性完整，髌骨关节面无明显沟槽，外侧间室软骨面无破坏，清除股骨内侧髁、胫骨平台前内侧缘及股骨髁间窝增生骨赘；间室测厚器测量屈曲间隙，并确定股骨髁型号，髓外定位安放胫骨截骨导向器，确定力线角度、Z 字拉钩保护内侧副韧带，后倾7°，胫骨内侧平台3 mm 截骨，依据截除骨块大小判断胫骨侧假体型号，然后于股骨髁间窝内上1 cm 处开口，插入髓腔定位杆，股骨内侧髁滚动下，电刀作中心标记线，安装股骨钻孔导向器，保证对线准确后，进行钻孔及股骨后髁截骨，依次研磨股骨远端关节面并切除多余组织，借助股骨试模调试，直至达到膝关节稳定性良好、伸直、屈曲间隙平衡，冲洗刀口，利用骨水泥分别固定胫骨及股骨侧假体，检查关节活动情况并选择合适高分子聚乙烯衬垫，关节囊及切口周围注射“鸡尾酒”，严密缝合关节囊后关节腔内注射20 mL氨甲环酸原液，逐层缝合，加压包扎，术毕，患者安返病房。采用美国Zimmer Bimoet 公司提供初次交叉韧带替代型全膝关节假体，麻醉、体位及消毒方式同UKA。首先取患膝关节正中切口长约15 cm，依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿髌骨内侧弧形切开关节囊，将髌骨外翻显露膝关节，切除髌下脂肪垫、滑囊、切除残存的前后交叉韧带和半月板，可见关节软骨明显破坏，关节周围有大量骨赘形成，将髌骨、股骨、胫骨处骨赘咬除，股骨远端开髓，安装髓腔定位杆，股骨远端截骨面保持外翻6°截除股骨远端骨质，然后以胫骨结节内侧1/3 与踝穴中心为力线安装胫骨侧髓外定位器，后倾3°~5°位截除胫骨平台，再次测量股骨侧假体大小，放置同等型号定位器在外旋3°位下依次截除前侧、后侧、前斜、后斜骨质，然后做髁间截骨，安装股骨及胫骨假体试模及平台衬垫，屈伸活动见患膝稳定，伸直及屈曲间隙平衡，髌骨轨迹良好，骨水泥分别固定胫骨及股骨侧假体，放置高分子聚乙烯衬垫，同时取出假体周缘外溢骨水泥，将膝关节保持伸直位固定，髌骨去神经化，待骨水泥固化后，再次检查人工膝关节稳定性及髌骨轨迹，关节囊及切口周围注射“鸡尾酒”，严密缝合关节囊后关节腔内注射20 mL氨甲环酸原液，逐层缝合，加压包扎。

1.4 观察指标

对比两组手术切口长度、出血量、手术时间和术后第一次屈曲90°的时间。由于本科无严重并发症，膝关节置换术患者住院时间一般都为术后两周，因此住院时间无可比性。其中出血量=（术前红细胞压积-术后第1 天红细胞压积）/术前红细胞压积×体质量×7%×1000。

所有患者随访时间1 年以上，对比末次随访时两组患者的差异评估两种手术方式患者术后力线和功能的改善情况。X 线用于评估下肢力线和假体状态，根据ICPACS UPDATE（版本号3.5.9）软件测量。术后疼痛和功能的改善应用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评分（0 分：无痛，1~3 分：轻度疼痛，4~6 分：中度疼痛，7~9 分：重度疼痛，10 分：不可忍受的疼痛即剧痛。）、纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）评分（优：≥85 分，良：70~84 分，中：60~69 分，差：≤59 分）、Feller 评分（评分范围：0~30 分）和安大略西部大学和麦克马斯特大（Western Ontarioand Mcmaster Universities, WOMAC）评分（轻度：<80分，中度：80~120 分，重度：>120 分）。生活质量评定量表SF12（Item Short Form-12, SF12）心理评分和生理评分用于评价患者生活质量的改善（范围：0~100 分）。VAS 评分越低，表明术后疼痛缓解越明显，HSS 评分、Feller 评分、WOMAC 评分越高，则说明患者术后膝关节功能改善越明显，SF12 心理评分和生理评分越高，则说明患者术后生活质量和心理接受度越高。

1.5 统计方法

应用R 语言（version 4.1.0）统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用例数（n）和率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

UKA 组患者手术切口长度与TKA 组相比较短，UKA 组术中出血量明显较TKA 组少，手术时间较TKA 组短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组第一次屈曲90°时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较()

表2 两组患者手术相关指标比较()

?

2.2 两组患者膝功能指标、疼痛指标和生活质量指标比较

与术前相比较，两组膝功能指标、疼痛指标和生活质量指标均有明显改善，差异有统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组的HSS 评分、Feller 评分、WOMAC 评分、VAS 评分、F12 生理评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组SF12 心理评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者膝功能指标、疼痛指标和生活质量指标比较[()，分]

表3 两组患者膝功能指标、疼痛指标和生活质量指标比较[()，分]

注：与术前比较，#P<0.05。

?

3 讨论

早在1982 年，UKA 手术指征将年龄>60 岁视为绝对禁忌证。目前临床医生早已突破该年龄限制，年龄不再是UKA 手术限制因素[6]。UKA 创伤小，且能保护膝关节正常解剖结构，且有益于早期恢复，更加符合现代外科手术的微创观念，似乎更加适宜骨关节炎的治疗，但是UKA 因术后返修率一直备受质疑。老年人身体机能发生明显的变化，UKA 和TKA 究竟哪种更适合老年患者，目前很少有研究报道。因此，本研究主要通过对比UKA 和TKA 治疗老年患者的差别，从而为临床提供指导。

UKA 和TKA 是目前膝关节置换术最常用的手术方式，UKA 术后15 年假体生存率约为68%~71%，TKA 术后15 年假体生存率约为88%~89%，且在功能改善和疼痛缓解方面均较膝关节近端截骨术有显著优势[7-8]。近年来，随着牛津单髁假体技术的发展，单髁假体的生存率明显提高，10 年生存率约为90%[9]。在本研究中，可能是由于随访时间不长，因此并未发现有假体松动、位置不良和假体下沉等情况。从以往研究来看，虽然TKA 的假体生存率有优势，但是单髁假体和全膝关节假体均能够满足老年患者的需要。目前，在关于UKA 和TKA 比较的研究中，发现UKA 和TKA 的术后疗效并无明显差异。Kulshrestha V 等[10]通过对比双膝关节TKA 和UKA 结果表明，两者术后无论膝关节功能和生活质量并未表现出明显差异。李希等[11]UKA 和TKA 术后的结果表明，UKA 术后HSS 评分（89.29±4.96）分显著优于TKA 术后的（85.37±5.58）分，UKA 的VAS评分（2.46±0.74）分同样优于TKA 的（3.24±1.16）分（P<0.05）。但是两组观察指标比较，差异无统计学意义（P<0.05），这与本研究末次随访的TKA 组的VAS（3.25±0.89）分和UKA 组的VAS（2.69±0.88）分结果一致。肥胖被认为是OA 的主要影响因素，姜海涛等[12]通过分析肥胖病人的UKA 和TKA 术后疗效发现，术后8 月患者的VAS 评分在TKA（0.78±0.75）分和UKA（0.84±0.70）分比较，差异无统计学意义（P>0.05），在老年患者末次随访的数据中也观察到类似的结果。陈宇等[13]的研究中也表明患者术后的HSS 在UKA（91.5±6.5）分和TKA（85.7±5.8）分比较中，差异无统计学意义（P>0.05），这与本研究中末次随访的UKA 组（92.18±2.29）分和TKA 组（90.69±2.34）分结果类似，均是UKA 组的HSS 较高，但是二者之间差异无统计学意义。总之，多数研究认为UKA 和TKA 术后患者的生活质量并无明显差异。从UKA 和TKA 术前和术后的HSS 评分、WOMAC 评分、VAS 评分、SF12 生理评分、SF12 心理评分可见UKA 和TKA 均可提高患者的生活质量。因此UKA 和TKA 均可用于老年骨性关节炎的治疗。

UKA 重建良好的下肢力线可以增加假体的生存率、减少返修概率和减少UKA 后膝前区的疼痛等[14-15]。在本研究中，应用UKA 重建下肢力线较好，因此并未发现术后出现异常情况。对比UKA 和TKA 治疗老年患者的结果可见，单髁的优势就是术中出血量较低，且老年人的接受程度较高。因此对于体质较差的老年患者，UKA 是最佳选择。

综上所述，UKA 和TKA 在治疗老年患者时，在末次随访时的症状缓解和功能恢复方面没有差异，UKA 唯一的优势是术中出血量较少。因此，对于老年患者，应严格把握手术适应症，UKA 为治疗老年患者OA 首选术式。