手术相关压疮发生危险因素及水胶体敷料衬垫的应用价值

武春娟 张杰

压疮是手术患者常见并发症,因压力、剪切力或摩擦力等作用导致局部血液循环异常,使局部组织缺血缺氧而出现皮肤或皮下组织损伤[1]。据不完全统计,手术压疮发生率在8.1%～54.8%[2],其定义是在术后几小时至6 d内发生的压疮。一般手术相关性压疮属Ⅰ或Ⅱ期,若干预不及时,会在短时间内进展至Ⅲ或Ⅳ期压疮[3]。由于手术自身就是压疮的高危因素,1个手术体位的维持、麻醉、受压点等原因均会导致压疮的发生。但关于手术相关性压疮发生的危险因素并未严格规范及统一,同时对压疮现象,不仅要进行护理,更要重视压疮发生前的预防。气压止血带是四肢手术常用工具,虽然能缩短手术时间、保证术野清晰,但会引起医源性皮肤损伤,比如皮肤局部压痕、局部水泡等[4]。故临床多选用普通棉质敷料作为衬垫,以此减轻压疮的发生,但其效果不够理想。近年来,水胶体敷料逐渐用于临床,其组成成分黏性好、表面光滑,可吸收少量渗液,保证局部皮肤有一定湿度[5]。因此为了确定水胶体敷料衬垫用于气压止血带处对手术压疮的影响,本文就分析手术患者相关压疮发生危险因素,探究水胶体敷料衬垫的应用效果,旨为临床干预提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2019年1月至2021年3月进行四肢手术患者1 000例,按随机双盲法分为2组,试验组(500例),男264例,女236例;年龄30～74岁,平均年龄(60.16±3.46)岁;ASA分级:Ⅰ级185例,Ⅱ级236例,Ⅲ级79例;上肢手术218例,下肢手术282例;体重43～85 kg,平均(68.43±5.46)kg;对照组(500例),男272例,女228例;年龄30～75岁,平均年龄(59.84±3.51)岁;ASA分级:Ⅰ级190例,Ⅱ级235例,Ⅲ级75例;上肢手术224例,下肢手术276例;体重43～84 kg,平均(67.84±5.51)kg;2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳排标准 纳入标准:(1)患者术前无压疮、皮肤损伤、皮肤过敏表现;(2)无血液疾病、凝血异常;(3)无恶性肿瘤或急慢性感染者;(4)精神良好、认知清晰;(5)对研究知情,并签署同意书。排除标准:(1)术前已发生手术相关性损伤;(2)其他部位已有压疮或皮肤损伤;(3)伴急慢性感染、凝血或血液疾病者;(4)临床资料欠缺者。

1.3 预防方法 2组手术方法由同一组经验丰富、专业性强的手术医师操作,减少手术变异性。术中JS-827A 型电动气压止血器(广州今健医疗器械有限公司)进行止血,气囊宽度5.5 cm,下肢、上肢气囊长度各为60、52 cm,于上臂上约1/3部位处放置止血带,股骨上1/3部位放置止血带。气囊空气排尽,充气管接口朝,紧贴衬垫并平整固定,止血带松紧度适宜,上肢、下肢压力分别设置成40、70 kPa。试验组采用水胶体敷料作为气压止血带衬垫,裁剪呈合适形状,环绕肢体1圈,超过袖带覆盖皮肤的5 cm。对照组使用普通棉质敷料,裁剪呈合适形状,环绕肢体。2组敷料环绕前,清洁皮肤,若皮肤有创口,清洗周围皮肤,并擦拭干净。

1.4 调查方法 对2组患者进行为期8 d的调查,术前1 d下午到术后6 d进行观察访视,记录术中压疮发生情况,分析患者基本资料及术中资料。术中资料由麻醉和术中护理记录单获取,包括手术时间、体位、麻醉方法、基础病症、血红蛋白等基本情况。

1.5 观察指标 (1)比较2组手术相关性压疮发生情况,压疮分期:Ⅰ期:皮肤有红斑,但手指压迫未变白;Ⅱ期:皮肤损伤部位存在部分皮层缺失情况;Ⅲ期:损伤处全皮层缺少;Ⅳ期:深部组织存在损伤[6];(2)比较2组患者创口愈合时间及护理时间。

2 结果

2.1 手术相关性压疮 试验组手术相关性压疮发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术相关性压疮发生率比较 n=500,例(%)

2.2 创口愈合及护理时间 试验组创口愈合、直接与间接护理时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组创口愈合及护理时间比较 n=500,

2.3 单因素分析 1 000例四肢手术患者共发生56例手术相关性压疮,手术时间、手术体位、保护性敷料、手术部位感知能力、骨科医疗器具使用、手术牵引、术中低体温、血红蛋白、术中出血量、年龄、基础病症、麻醉方法、麻醉等是影响手术相关性压疮的多因素(P<0.05)。见表3。

表3 手术相关性压疮的单因素分析 例(%)

2.4 多因素分析 将单因素纳入Logistic回归分析,老年患者、合并基础病症、保护性材质、牵引复位操作、骨科医疗器械使用、低血红蛋白水平、手术俯卧/牵引/截石位、术中低体温、手术时间是手术相关性压疮发生的危险因素。见表4。

表4 手术相关性压疮发生的危险因素

3 讨论

3.1 手术相关性压疮危险因素 目前,压疮是全球公共卫生组织重点关注问题,每年治疗压疮成本高达110亿,并发压疮后的死亡风险也急剧增加[7]。因此压疮的防治工作成为护理领域重点研究方向。手术相关性压疮是指术后几个小时到术后6 d内发生的压疮,其危险因素贯穿整个围术期,而且在手术过程中,危险因素是不可预测的,比如手术时间长、术中低体温等,因此护理人员均无法准确预测手术整个过程中可能发生的危险因素[8]。而为了有效降低手术相关性压疮发生率,多数医护人员从各方面去管理、干预,并取得一定效果。本组研究,多因素纳入Logistic回归分析,老年患者、合并基础病症、保护性材质、牵引复位操作、骨科医疗器械使用、低血红蛋白水平、手术俯卧/牵引/截石位、术中低体温、手术时间是手术相关性压疮发生的危险因素。结果发现引起手术相关性压疮发生的危险因素较多,且因素错综复杂。具体分析其危险因素,老年患者心血管功能逐渐减退、毛细血管弹性降低,局部受压后更容易发生局部组织缺氧缺血,导致压疮的发生[9];患者血红蛋白水平降低,营养缺乏等,会造成肌肉萎缩、皮下脂肪组织变薄,容易降低患者机体免疫力,增加压疮发生风险[10];患者合并糖尿病,容易发生感觉功能异常及血管病变,皮肤血液循环不良,防御能力降低等,在皮肤受压后容易发生压疮[11]。患者手术时间长、长时间俯卧位、截石位等体位维持,骶尾部、髋部、足跟部等部位长期压迫,故会增加压疮发生风险;同时骨科手术中牵引复位、捶打、电钻震动等操作,会提升受压区域的摩擦力、剪切力,以此导致患者发生压疮[12]。患者术中肢体外露、低温液体等,会减慢血液循环速度,减少受压部位的血流供应,导致局部皮肤缺血缺氧而发生压疮。患者术前感知能力丧失,对外界刺激能力降低,自身防御能力减弱等,也会增加手术压疮的发生。术中保护材料是预防手术相关性压疮的重要措施,但不同防御材料的防护作用也存在差异,此时压疮发生风险也不同。因此对手术压疮发生因素,术前做压疮风险评估,便于采用一种合理有效的预防措施。术中合理摆放体位,于受压部位垫合适的防护垫,安置体位时,避免进行拖、拉、推等操作,保持床铺的整洁、平整,减少手术皮肤的压迫。术中接触患者的液体均需要加温处理,避免冲洗液外溢,减少低体温的发生。

3.2 水胶体敷料衬垫的应用作用 气压止血带是四肢骨折患者手术过程中常用工具,能有效控制术中出血,维持术区清晰视野,便于手术操作,可缩短患者手术时间,确保手术效果。但气压止血带的袖带材料质地较硬,直接压迫皮肤,压力点接触不均匀会导致皮肤组织缺血而发生水泡或瘀血,导致压疮发生。衬垫是阻隔气压止血带直接压迫皮肤的重要措施,但衬垫过厚或过薄,止血带对血管压迫程度不均衡等,也会导致压疮发生。当前气压止血带衬垫主要选用柔软性、平整性高的衬垫,比如石膏棉纸,质地柔软,表面光滑,可减少止血带对皮肤的摩擦力及剪切力,保护皮肤受压。但石膏绵纸无法与患者皮肤之间形成一个密闭空间,消毒液或各种液体渗入,皮肤潮湿等,会增加皮肤损伤发生风险。水胶体敷料是一种新型高分子材料,由水胶体、黏性材料及人造弹性体组成,吸收性好,有局部润滑及皮肤隔离的作用[13]。本组研究,试验组手术相关性压疮发生率(2.60%)低于对照组(8.60%),创口愈合、直接与间接护理时间均短于对照组(P<0.05)。据张杰等[14]报道研究组术后皮肤损伤率(3.00%)低于对照组(17.00%)(P<0.05)。结果发现采用水胶体敷料可以减少手术压疮的发生,缩短护理时间。因水胶体敷料黏性好、吸收能力强,并能形成凝胶,直接隔离气压止血带与皮肤的接触,以此降低纤维细胞活性,维持局部皮肤的干燥性,阻断细菌的生长,改善局部皮肤微循环,减少皮肤损伤的发生;同时水胶体敷料可以使局部环境维持在微酸环境,促进纤维细胞的合成、血管增生,拒绝细菌的入侵,以此缩短患者创面愈合时间,提高患者康复效果[15]。

综上所述,手术患者相关压疮发生危险因素众多,包括年龄、手术时间、手术体位、合并基础疾病等,采用水胶体敷料衬垫用于气压止血带处,可相应减少手术相关性压疮的发生,有一定的应用价值。