自动思维在慢性肾脏病患者恐惧疾病进展和生活质量间的中介效应

高菲 杨艳娜 张平平

调查显示,我国成年人慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发病率高达10.8%,已成为威胁人类健康的重大疾病之一[1]。由于CKD具有长期性和不可逆的特点,导致绝大多数患者出现恐惧疾病进展(fear of progression,FoP)心理[2]。研究表明,超过74.2%的CKD患者存在较高水平FoP心理,它是影响心理健康的主要应激源[3]。FoP可加重患者症状负担,并导致不确定感、抑郁和痛苦等不良情绪,进而影响患者生活质量。目前已有较多研究关注CKD患者的FoP和生活质量[4,5],但是多数侧重于探讨客观疾病因素,而忽略患者自身的认知结构,即个体消极思维所造成的影响。自动思维是指个体在面对负面环境中所表现出不自主且持续性的消极思维,常伴有痛苦、失落等消极体验[6]。CKD患者在经历症状困扰和心理负担时,自动思维会倾向于关注消极信息和印象,直接影响患者生活质量[7]。情绪反应理论指出,自动思维在情绪反应的发生和发展中起关键作用,是个人认知形式影响身心健康的中介变量[8]。但是查阅文献笔者发现,目前缺乏3种变量在CKD患者间相互作用的系统研究。因此,本研究基于情绪反应理论模型,探讨自动思维在CKD患者FoP和生活质量中的中介调节作用,旨在为构建临床干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法,选取2020年2月至2022年2月合肥市第三人民医院肾内科收治的CKD患者作为研究对象。(1)纳入标准:①年龄≥18岁;②符合CKD诊断标准[9];③认知功能正常,意识清晰,有正常语言表达能力;④患者知情同意,并签署知情同意书。(2)排除标准:①除罹CKD外,近6个月内经历其他创伤性事件,如离异,亲友去世等;②合并其他精神疾患;③正在参加其他临床试验。按照临床调查样本量估算方法[10],样本量为选取自变量的5～10倍。本研究纳入的变量总数为8个,样本量40～80例,考虑15%无效问卷,样本量至少46～92例。结合本院实际情况,本研究最终纳入120例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表:由研究者自行设计,包括社会学资料和临床资料2部分。社会学资料:性别、年龄、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费支付方式、文化程度、职业状态等。临床资料:原发病、CKD分期等。

1.2.2 恐惧疾病进展:采用吴奇云等[11]汉化的中文版简化恐惧疾病进展量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF),该量表包括生理健康和社会家庭2个维度,共12个条目。每个条目按照5级评分法,1分=“从不”,2分=“很少”,3分=“有时”,4分=“经常”,5分=“总是”。总分为12个条目得分相加(12～60分),得分越高代表恐惧疾病进展水平越高,总分≥34分认为存在心理功能失调。FoP-Q-SF的总Cronbach’s α系数为0.833,生理健康和社会家庭维度的Cronbach’s α系数分别为0.812和0.829。

1.2.3 生活质量:采用中文版SF-36健康调查量表[12](Mos-36-item short form health survery,SF-36),该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度,共36个条目。各维度原始分经标准公式进行换算,换算标准分=(原始得分-可能最低得分)/(可能最高得分-可能最低得分)×100%。经换算后每个维度得分0～100分,8个维度得分之和为生活质量总分,得分越高代表生命质量越高。中文版SF-36 的Cronbach’s α系数0.80,重测系数为0.76,可用于中国患者的生命质量的研究。

1.2.4 自动思维:采用中文版自动思维问卷[13](the automatic thoughts questionnaire,ATQ),该量表包括个体适应不良及对改变的渴求、消极的自我概念与期望、自信不足、无助感等4个维度,共30个条目。每个条目按5级评分法,1分=“无”,2分=“偶尔”,3分=“有时”,4分=“经常”,5分=“持续存在”。总分为所有条目得分相加(30～150分),得分越高代表负性自动思维出现的频率越高。中文版ATQ的Cronbach’s α系数为0.95,分半信度位0.90～0.94。

1.3 方法 正式调查前,研究者对所有参与调查人员进行为期1周的培训,包括研究目的、方法、意义以及调查问卷的内容、调查方法、指导语等。一般资料由调查员查阅患者病历资料或咨询患者获取,调查问卷由患者入院当日采用面对面方式现场填写,对于有阅读困难或视力障碍者,调查员可协助填写。问卷当场回收检查,规律作答、答题相似度>95%、漏填选项均视为无效问卷,作剔除处理。

2 结果

2.1 CKD患者一般资料及问卷得分情况 本次调查共发放问卷120份,回收有效问卷113份,有效回收率94.2%。CKD患者恐惧疾病进展得分为(29.20±7.93)分,生活质量得分为(435.72±32.06)分,自动思维得分为(49.27±10.67)分。CKD患者自动思维与年龄、家庭人均月收入、文化程度、CKD分期有关(P<0.05);年龄越轻、家庭人均月收入越低、文化程度越高、分期越高,患者自动思维得分越高。CKD患者生活质量与家庭人均月收入、CKD分期有关(P<0.05);家庭人均月收入越高、分期越低,患者生活质量得分越高。CKD患者恐惧疾病进展与家庭人均月收入、CKD分期有关(P<0.05);家庭人均月收入越低、分期越高,患者自动思维得分越高。见表1。

表1 CKD患者一般资料与恐惧疾病进展、生活质量和自动思维的关系

2.2 CKD患者恐惧疾病进展、生活质量和自动思维的相关性分析 相关性分析显示,生活质量各维度得分和总分与恐惧疾病进展和自动思维得分呈负相关(P<0.05),恐惧疾病进展与自我思维得分呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 CKD患者恐惧疾病进展、生活质量和自动思维的相关性 r值

2.3 CKD患者自动思维在恐惧疾病进展和生活质量间的中介效应 以生活质量为自变量,恐惧疾病进展为因变量,自动思维为中介变量建立假设模型,最大似然法估计模型参数。初始模型中GFI、AGFI、CFI、TLI的值均<0.900,参考修正指数调整模型,结果显示各拟合指标均在可接受范围,模型拟合较好。中介效应结果显示,恐惧疾病进展对生活质量有负向预测作用(β=-0.56,P<0.01);恐惧疾病进展对自动思维有正向预测作用(β=0.54,P<0.01);自动思维对生活质量有负向预测作用(β=-0.14,P<0.01)。自动思维在恐惧疾病进展和生活质量间存在中介调节作用,中介效应值为0.54×(-0.14)=-0.07,总效应值为-0.56+(-0.07)=-0.63,中介效应占总效应的11.1%。见图1,表3、4。

图1 CKD患者自动思维在恐惧疾病进展和生活质量间的中介效应模型(标准化)

表3 CKD患者自动思维的中介效应模型拟合指数

表4 中介模型变量间的效应值(标准化)

3 讨论

3.1 CKD 患者恐惧疾病进展、生活质量、自动思维现状。本研究结果显示,CKD患者恐惧疾病进展得分为(29.20±7.93)分,处于中等偏上水平。这是因为CKD病程较长,且病情进展不可逆,最终将发展为慢性肾功能衰竭,导致患者对进展出现恐惧心理[2]。沉重的心理负担会加重患者症状体验,加之部分患者缺乏专业健康指导,严重影响患者生活质量[14]。本研究结果表明,CKD患者生活质量得分为(435.72±32.06)分,低于程冰封等[15]报道,提示CKD患者总体生活质量水平偏低,需要医护人员予以重点关注。自动思维在认知应对中起关键调控作用,个体面对应激情境时会自动出现消极思维,加重对应激事件的不良认知,最终导致恐惧等负性情绪的产生[6]。本研究结果显示,CKD患者自动思维得分为(49.27±10.67)分,普遍高于临界值(48.6±10.90)分,表明患者存在较高水平的负性自动思维,可能导致患者体验更多的不良情绪。

3.2 CKD患者一般资料与自动思维的关系。本研究结果显示,年龄越轻、家庭人均月收入越低、文化程度越高、分期越高,患者自动思维水平越高。这是因为:(1)与高年龄段患者比较,18～40岁人群正处于社会家庭的重大转变期,尚未完全适应和完成社会家庭角色转换,心理和情绪容易发生波动,导致其面对疾病时往往产生消极情绪。Inston等[16]也证实,年轻患者家庭和社会责任更重,担心疾病恶化给家庭带来巨大压力,造成患者出现严重心理负担。(2)CKD治疗周期长,所产生的治疗费用也较高;家庭收入偏低者,在担忧自身疾病的同时,还要顾虑经济情况对家庭的影响,使患者产生较大的心理压力。因此,医护人员应重点关注低收入人群,积极寻求社会资源来帮助患者改善经济水平。(3)本研究显示,文化程度越高者负性自动思维出现的频率越高。可能因为文化程度越高,患者会主动收集更多医疗相关信息;但随着不良信息收集的增多,可影响对疾病的判断力,加重对病情和治疗的担忧,甚至出现悲观情绪[17]。因此,应加强对高学历患者的健康教育。(4)CKD分期越高提示肾功能越差,有些患者开始接受肾脏替代治疗,生活、工作节奏被打乱,患者需要承受身体和心理双重压力,进而体验更多地不良情绪。

3.3 CKD患者恐惧疾病进展、生活质量和自动思维的关系。本研究结果显示,生活质量各维度得分和总分与恐惧疾病进展呈负相关,表明CKD患者恐惧疾病进展程度越高,生活质量越低,进一步证实了恐惧疾病进展对患者身心健康的损害作用。同时,生活质量与自我思维得分呈负相关,恐惧疾病进展与自动思维呈正相关,提示自动思维可能作为心理应激因子对患者身心健康造成损害作用。自动思维是个体面对困境的一种过分认同自身的消极思想和情绪,根据情绪反应理论[18],自动思维高的个体面对压力源刺激时,损害性因子的作用使其恐惧情绪进一步增强,造成适应不良和调整困难,进而加重其生活质量水平损害程度。

3.4 CKD患者自动思维在恐惧疾病进展对生活质量的影响中存在部分中介效应。本研究结果显示,恐惧疾病进展对生活质量有负向预测作用,自动思维在恐惧疾病进展和生活质量间存在中介效应,即恐惧疾病进展不仅直接影响CKD患者生活质量,还可以通过自动思维间接影响生活质量水平。究其原因:(1)长期恐惧疾病进展的情绪可加重疲乏、衰弱等发生风险,降低患者对精神和心理活动的幸福感,影响其生活质量[19]。CKD患者在面对疾病和症状负担时,负性自动思维出现越频繁,自我评价越低,对负性信息易感性越高,更容易出现绝望感和和无助感,导致其无法有效处理与疾病有关的问题[20],从而降低其生活质量。(2)负性自动思维出现的频率越高,个体更倾向于采用消极应对方式,而不是有效解决问题的积极应对方式,导致恐惧疾病进展情绪得不到解决[21],加重疾病对生活质量的影响。CKD患者在面对疾病持续进展的应激事件时,会自动联想到透析、肾移植甚至死亡等不良事件,使患者对疾病产生不确定感,加重其恐惧心理,而恐惧又与生活质量密切相关[22]。因此,医护人员应给予针对性干预,如寻求家庭支持、提供正念冥想训练等,帮助其减少负性自动思维出现频率,减轻恐惧疾病进展和提高生活质量。

综上所述,CKD患者生活质量偏低,恐惧疾病进展不仅直接影响生活质量,还可以通过自动思维间接影响生活质量。因此,医护人员应以自动思维作为切入点,以减少恐惧疾病进展对生活质量的不良影响。由于本研究为横断面研究,且样本均来源于同一家医院,代表性不足。未来需要开展多中心和纵向调查,进一步探讨自动思维随时间变化对生活质量的纵向影响。