血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的预测价值

刘文灿,叶斌,汪敬业,张红艳,张灿

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担五大特点[1],其中缺血性脑卒中(ischemic stroke, IS)约占69.6%～70.8%,且急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是IS中占比最高的亚型[2]。脑卒中具有起病突然,救治时间窗短,后期治疗效果差等特点,因此,发病后的及时正确救治显得尤为重要,可以有效挽救缺血半暗带和改善患者预后[3]。

静脉溶栓治疗是目前治疗AIS最有效的方法,能改善AIS患者的预后。阿替普酶(alteplase, rt-PA)作为临床最常用的溶栓药物,可通过激活纤溶酶原转化为纤溶蛋白参与酶促反应,进而促进交联纤维蛋白降解,致使血栓溶解,最终促进血管通畅,减轻脑组织损伤,缓解临床症状,促进疾病转归,与AIS患者的预后密切相关[4]。但是部分患者应用rt-PA效果欠佳,有关rt-PA治疗后AIS患者神经功能改善及预后的影响因素一直是国内外研究的热点,到目前为止,国内外对能够导致AIS进展的影响因素研究仍未达成共识,尤其对溶栓后早期神经功能恢复的影响因素研究较少[5-7]。本研究的目的是探讨AIS患者静脉溶栓后早期神经功能恢复的影响因素,并分析其预测价值,旨在为临床治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月—2022年12月蚌埠市第三人民医院卒中中心行rt-PA静脉溶栓的AIS患者154例为研究对象,其中男109例,女45例;年龄40～89(67.81±11.48)岁;发病时间20～240(111.41±51.83)min;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分2～24(8.26±5.05)分;到达医院至溶栓时间(DNT)11～145(46.96±19.98)min。溶栓前NIHSS评分减去溶栓后24 h NIHSS评分得到NIHSS评分改善值(ΔNIHSS),ΔNIHSS≥2为预后良好组118例,ΔNIHSS<2为预后欠佳组36例。入组标准:(1)有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状;(2)发病4.5 h内入院接受治疗;(3)CT或MRI检查确诊;(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)脑CT检查有出血、占位效应、肿瘤;(2)严重肝肾功能不全;(3)合并活动性内出血、血液系统疾病、免疫系统疾病;(4)静脉溶栓后桥接介入手术取栓的患者;(5)中途失访;(6)近期有大手术史;(7)发病前有明确感染史。

1.2 资料收集 收集分析2组患者的资料,包括年龄,性别,脑血管病常见高危因素(饮酒史、吸烟史、高血压史、脑血管病史、糖尿病史、心脏病史、房颤史),发病时间,DNT,溶栓前及24 h NIHSS评分,溶栓前血常规[白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞和淋巴细胞比值(NLR)、血小板],血脂血糖分析[高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)、残余胆固醇(RC,残余胆固醇=总胆固醇-高密度脂蛋白-低密度脂蛋白)、甘油三酯(TG)、随机血糖(GLU)],尿酸(UA),同型半胱氨酸(HCY),血清D-二聚体。随访90 d后,采用改良Rankin量表(mRS)评分评估患者预后,mRS评分0～2分为预后良好,3～5分为预后不良,6分为死亡。

2 结果

2.1 影响AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的单因素分析 2组性别、饮酒史、吸烟史、高血压病史、脑血管病史、糖尿病史、心脏病史、发病时间、DNT、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、残余胆固醇、甘油三酯、随机血糖、尿酸、同型半胱氨酸比较差异无统计学意义(P>0.05);预后欠佳组患者年龄、房颤人数占比、血清D-二聚体水平、溶栓前NIHSS评分高于预后良好组,血小板计数低于预后良好组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的单因素分析

溶栓后24 h,预后良好组118例,其中90 d预后良好105例、预后不良13例;预后欠佳组36例,其中90 d预后良好11例、预后不良25例。采用χ2检验分析AIS患者溶栓后24 h 2组90 d预后结果的差异关系,预后良好组90 d预后良好比例高于预后欠佳组,差异有统计学意义(P<0.005)。见表2。

表2 2组AIS患者rt-PA静脉溶栓后90 d预后结果比较

2.2 影响AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的多因素Logistic分析 以AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复结果作为因变量(二分类变量,预后良好=0、预后欠佳=1),以单因素分析中有统计学意义的年龄、房颤、溶栓前NIHSS评分、血小板和D-二聚体5个影响因素作为自变量,其中房颤为分类变量,设置哑变量(无房颤=0、有房颤=1),多因素Logistic分析显示,血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分是AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的独立影响因素(OR=2.183,95%CI=1.023～4.655,P=0.043;OR=1.114,95%CI=1.021～1.215,P=0.015)。见表3。

2.3 血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分预测AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的ROC曲线 血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分单独预测AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的AUC为0.690(95%CI:0.593～0.787)、0.704(95%CI:0.599～0.808),最大约登指数为0.240、0.359,最佳临界值为0.605 mg/L、8.5分,敏感度为52.81%、63.91%,特异度为71.21%、72.02%;联合指标预测的AUC为0.776(95%CI:0.650～0.842),敏感度为69.41%,特异度为81.40%。见图1。

图1 血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分预测AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的ROC曲线

3 讨论

AIS作为脑卒中占比最高的亚型,其良好的预后可以有效提高患者的生活质量,同时可以减轻家庭及社会的经济负担。静脉溶栓是目前治疗AIS最有效的方法,但也有诸多因素可以影响静脉溶栓患者的预后,包括我们熟知的大面积脑梗死、房颤、溶栓前NIHSS评分等[8-10]。目前对静脉溶栓早期神经功能恢复的影响因素研究较少且未达成共识[11-12],因此探究AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的影响因素,有助于指导临床针对性治疗,改善患者预后。

本研究结果显示,年龄、房颤人数占比、血清D-二聚体水平、溶栓前NIHSS评分和血小板计数均是AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的影响因素,但仅D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分是独立影响因素。郑海燕[11]等人发现早期溶栓治疗无效组的年龄高于有效组,但年龄并非静脉溶栓后早期神经功能恶化的独立影响因素,王伟伟[12]等人发现高龄是AIS患者静脉溶栓后发生神经功能恶化的独立影响因素,这与本研究结果相似。心房颤动与AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复相关,但不是神经功能恢复的独立影响因素,这与肖淑英[13]等人的研究一致。本研究发现预后欠佳组血小板低于预后良好组,血小板通过黏附聚集在受损血管上起到止血作用,同时在血管炎症反应中促进血管斑块和血栓形成。相关Meta分析[14]发现,AIS患者血小板计数相比对照组明显下降。另有研究[15-16]显示,由于在血栓形成中血小板过度消耗,导致了血小板计数下降,因此AIS患者的血小板越低,提示此次发病形成的血栓可能越大,rt-PA静脉溶栓后早期神经功能的恢复也就越差,与本研究结果一致。

D-二聚体为纤溶酶水解交联纤维蛋白的特异降解产物,在一定程度上反映了活体内纤维蛋白的溶解活性[17]。张云丽等[18]研究表明,急性脑梗死患者血清D-二聚体水平明显高于健康对照组,且梗死面积越大,血清D-二聚体越高。林先萍等[19]研究表明,老年急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后预后不良组血清D-二聚体水平高于预后良好组,血清D-二聚体高水平是发生不良预后的危险因素。本研究结果提示,溶栓前血清D-二聚体水平是AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的独立影响因素,血清D-二聚体水平>0.605 mg/L时,提示早期神经功能恢复可能欠佳。

NIHSS评分主要用于评价卒中患者的神经功能缺损程度,通过对意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济运动、感觉、语言、构音障碍及忽视等10个方面进行评估,可以评估卒中的严重程度,定期评估治疗的效果。溶栓前NIHSS评分越高提示患者系大血管闭塞引起的大面积脑梗死或梗死部位侧支循环代偿功能越差,更容易导致早期神经功能恶化,从而提示溶栓的效果可能越不理想。本研究表明,溶栓前NIHSS评分是AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的独立影响因素,溶栓前NIHSS评分≤8.5分的AIS患者rt-PA静脉溶栓获得良好预后的可能性大。国外研究[20-22]表明,NIHSS得分高是导致患者预后不良的独立危险因素,也对溶栓后出血性风险有提示意义;国内也有多项研究[10,13,23]表明,溶栓前NIHSS评分是影响AIS患者近期和远期神经功能恢复的独立影响因素,且溶栓前NIHSS评分越高,发生神经功能恶化及出血转化风险的可能性越大,预后越差,其中张磊等[23]研究表明NIHSS≤8分时静脉溶栓患者的神经功能恢复更良好,与本研究结果相似。

ROC曲线分析显示,血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分单独预测AIS患者rt-PA静脉溶栓后早期神经功能恢复的AUC为0.690、0.704,敏感度为52.81%、63.91%,特异度为71.21%、72.02%;联合指标预测的AUC为0.776,敏感度为69.41%,特异度为81.40%。血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分联合指标对AIS患者rt-PA溶栓后早期神经功能恢复具有更高的预测价值,分析原因可能系临床中溶栓前NIHSS评分对部分后循环梗死的患者评估不足,血清D-二聚体水平容易受到肝病、肾病、类风湿等多种疾病因素的干扰,造成其假性升高,两者联合对溶栓后早期神经功能恢复的预测准确度更高。

综上,血清D-二聚体水平和溶栓前NIHSS评分是AIS患者rt-PA静脉溶栓早期神经功能恢复的独立影响因素,可以作为溶栓后早期神经功能恢复的预测指标,两者联合预测AIS患者rt-PA静脉溶栓早期神经功能恢复的敏感度比单独诊断更高,可以有效提高预测价值。本研究尚存以下不足:(1)由于是以一所医院为基础的单中心研究,样本数量有限,代表性不足,有待将来样本量扩大后进一步研究;(2)疾病的进展机制非常复杂,其他未纳入比较的因素可能对结果产生影响,有待将来多因素随机对照试验进一步验证。