高分辨率CT联合多平面重组及曲面重组诊断外伤性听力损伤及面瘫病因的价值

杨静，邬小平，马鸣岳，董燕，银小辉，刘润，苏婷，杨想春

西安交通大学附属西安市中心医院放射科，陕西 西安 710003

外伤后颞骨骨折常造成中耳及面神经管损伤，引起听力下降、周围性面瘫；听力下降呈传导性耳聋或混合性耳聋，周围性面瘫表现为面部表情肌群功能障碍[1]。颞骨高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)具有较高的密度分辨力，可清晰显示耳部的细微结构，目前国内外伤性颞骨骨折耳部并发症HRCT应用中，多是对中耳单一结构进行研究，对颞骨骨折波及听骨链、面神经管的整体研究很少[2]。听骨多平面重组(multiplanar reconstruction，MPR)及听骨链、面神经管曲面重组(culved planar reformation，CPR)能够完整、直观、准确地显示听骨、面神经管的结构和病变，明确听骨链、面神经管损伤的程度，为精准诊断外伤性听力损伤及面瘫病因提供重要影像学参考依据。本研究旨在探讨HRCT联合MPR、CPR后处理技术诊断外伤性听力损伤及面瘫病因的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，回顾性分析2018 年1 月至2022 年1 月于西安交通大学附属西安市中心医院行颞骨HRCT 检查的影像资料。纳入标准：均接受HRCT检查，图像清晰；均为临床确诊的听力下降及面瘫患者。排除标准：排除中耳炎、突聋、迷路炎、耳毒性药物、噪声等其他致聋因素，排除颞骨岩部胆脂瘤引起的面瘫、医源性面瘫和面神经肿瘤、亨特综合征引起的面瘫。纳入经临床证实外伤性听力损伤及面瘫139 例患者，其中男性97 例，女性42 例，年龄12~60 岁，中位年龄28 岁。139 例患者中，102 例为车祸伤，27 例为高处坠落伤，10 例为爆破伤。左耳、右耳损伤分别为81耳、58耳，均为单耳；听力曲线提示93例为传导性耳聋，6例为混合性耳聋；49例受伤后立即出现面瘫，10 例受伤后24 h 内出现面瘫；19例同时出现听力下降及面瘫。110例出现外耳道流血、耳部疼痛，20例出现脑积液耳漏。病程1~18 d，中位病程8 d。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT机行颞骨轴位HRCT扫描。嘱患者仰卧，扫描基线取下眶耳线，范围自颞骨上缘至乳突尖端，采用各向同性扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，准直0.5 mm，螺距0.25，层厚0.67 mm；采用骨算法进行重建，重建间隔0.3 mm，重建距阵1 024×1 024，窗宽3 000 HU，窗位400 HU。

1.3 图像处理与分析 由两名具有9 年以上颞骨疾病诊断经验丰富的主治医师及以上医师分别观察颞骨轴位HRCT，并采用Philips EBW 工作站利用Curve 功能，行听骨MPR 及听骨链、面神经管CPR 后处理。分析听骨链、面神经管损伤的影像表现，意见不一致时经协商达成共识。将水平垂直“十”字坐标交叉点分别移至轴位HRCT中锤骨头、砧骨体及镫骨底板上，在斜矢状位、斜冠状位图像上分别旋转调整图像，得到锤骨、砧骨及镫骨MPR 图像。在HRCT 显示锤骨头、锤砧关节、砧骨体及短突的轴位像上，将“十”字坐标交叉点置于砧骨体上，旋转“十”字坐标，使纵轴与锤骨头和砧骨短突连线重合，此时在斜冠状位的MPR图像上可显示前庭窗、镫骨、砧镫关节、砧骨长突、锤砧关节、锤骨头，并按以上解剖结构顺序，自前庭窗开始依次连接，绘制一条参考线，该线至锤骨头继续延伸，连接锤骨颈、锤骨柄，调整矫正参考线使其位于各结构中心位置，得到听骨链CPR 图像[3]。在Philips EBW 工作站，利用Curve 功能，根据面神经颅内段的大致走行，依次经过一侧脑干、桥小脑角池、面神经内听道段、迷路段、鼓室段、乳突段、茎乳孔画一条参考曲线，使其位于面神经管走行区的中心区域内；将曲线延长至对侧，用相同的方法可得到基本对称的曲线，矫正参考线使其位于各结构中心位置，即可得到双侧面神经管CPR图像[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 软件对所有数据进行分析，计数资料以耳或%表示。

2 结果

2.1 听骨链及面神经管损伤 HRCT联合MPR、CPR对锤砧及砧镫关节脱位、听骨骨折、面神经管骨折的检出率均为100%。139 例颞骨外伤中，单纯听骨链损伤80耳(80/139)，单纯面神经管骨折40耳(40/139)，听骨链损伤合并面神经管骨折19耳(19/139)，见表1。

表1 139例颞骨骨折后听力下降及面瘫病因分类Table 1 139 cases of hearing loss after temporal bone fracture and classification of facial paralysis etiology

2.2 听骨链损伤 听骨链损伤99耳，见表2。其中锤砧关节脱位49 耳(49/99)，表现为锤砧关节间隙增宽、分离移位，锤砧关节成角；砧镫关节脱位27 耳(27/99)，见图1，表现为砧镫关节间隙不同程度的增宽，砧骨豆状突相对镫骨向前或向后移位；锤砧关节并砧镫关节脱位21 耳(21/99)，见图2，其中10 耳伴砧骨旋转，锤骨颈骨折1 耳(1/99)，见图3，砧骨短突骨折1耳(1/99)。

图1 女性，30 岁，左侧颞骨外伤后听力下降、面瘫，听骨链CPR 显示左侧砧镫关节脱位(白箭头)Figure 1 A 30-year-old female had traumatic hearing loss and facial paralysis after left temporal bone fracture, and CPR images of ossicular chain show dislocation of left incudostapedial joint(white arrow).

图2 男性，25 岁，右耳外伤后听力下降，听骨链CPR 显示右侧锤砧(蓝箭头)、砧镫(白箭头)关节脱位Figure 2 A 25-year-old male had hearing loss after right ear injury,and CPR images of ossicular chain show dislocation of right incudomalleolar joint (blue arrow) and incudostape dial joint(white arrow).

图3 男性，18岁，右耳外伤后听力下降，锤骨MPR显示右侧锤骨颈骨折(白箭头)Figure 3 A 18-year-old male had hearing loss after right ear injury,and MPR of hammer bone shows a fracture in the right malleus neck(white arrow).

表2 99耳听骨链损伤分类Table 2 Classification of ossicular chain injuries of 99 ears

2.3 面神经管损伤 面神经管骨折59 耳，见表3。其中面神经管迷路段骨折6 耳(6/59)，面神经管膝状神经窝骨折19耳(19/59)，面神经管鼓室段骨折17耳(17/59)，见图4；面神经管膝状神经窝并鼓室段骨折11 耳(11/59)，面神经管迷路段、膝状神经窝、鼓室段并乳突段骨折6耳(6/59)，见图5。

图4 女性，30 岁，左侧颞骨外伤后听力下降、面瘫，面神经管CPR显示左侧面神经管鼓室段骨折(白箭头)Figure 4 A 30-year-old female had hearing loss and facial paralysis after left temporal bone injury, and CPR images of the facial canal show a fracture of the tympanic segment of the left facial canal(white arrow).

图5 男性，40 岁，左侧颞骨外伤后面瘫，面神经管CPR显示左侧面神经管迷路段、膝状神经窝、鼓室段、乳突段骨折(白箭头)Figure 5 A 40-year-old male had facial paralysis after left temporal bone injury, and CPR images of the facial canal show fracture of labyrinthine segment, geniculate fossa, tympanic segment,and mastoid segment of the left facial canal(white arrow).

表3 59耳面神经管骨折部位分类Table 3 Classification of fracture site of facial nerve canal in 59 ears

2.4 颞骨骨折类型及合并症 颞骨纵行骨折112 耳，见图6，横行骨折9 耳，见图7，混合型骨折18 耳。28 耳外耳道骨折，9 耳颈动脉管骨折。110 耳中耳乳突蜂房、鼓室存在积血。80 耳鼓膜穿孔，表现为鼓膜增厚，中央不连续。20耳合并同侧颅骨骨折。

图6 男性，25岁，右耳外伤后听力下降，颞骨轴位CT显示右侧颞骨纵行骨折(白箭头)Figure 6 A 25-year-old male had hearing loss after right ear injury,and axial HRCT images of temporal bone show right longitudinal fracture of temporal bone(white arrow)

图7 男性，40岁，左侧颞骨外伤后面瘫，颞骨轴位CT显示左侧颞骨横行骨折(白箭头)Figure 7 A 40-year-old male had facial paralysis after left temporal bone injury, and axial HRCT images of temporal bone show the transverse fracture of the left temporal bone(white arrow).

3 讨论

颞骨骨折在头颅外伤中较为常见，交通事故、高处坠落伤是颞骨骨折的常见原因，单侧为主，男性多见，由于颞骨内有听觉器官及重要的神经、血管穿行，颞骨骨折可以导致听力损伤、面瘫、耳鸣、出血等多种耳部并发症，听力下降或面瘫是较为常见的并发症，也可出现听力损伤并面瘫的复合伤[5-6]。因此，如何及时发现并处理耳部并发症，保护听小骨、面神经、听神经功能，需给予足够重视。CT问世前，临床上对于颞骨外伤后听力下降、面瘫患者，仅通过临床病史、临床表现、专科检查及经验判断听骨链及面神经是否损伤。随着螺旋CT技术的发展、HRCT的广泛应用，采用颞骨HRCT可评估听力下降、面瘫外伤患者的听骨链、面神经管损伤情况，为精准治疗提供影像学依据[7]。根据骨折线走行，颞骨骨折分为纵行骨折、横行骨折及混合型骨折，纵行骨折最为常见，占80%~90%[8]，与本研究结果相符。

外伤性听骨链损伤类型多样，源于各听骨的解剖结构特点。锤骨头及颈部有三条韧带固定，其柄颈交界处内侧有鼓膜张肌附着，因此很稳定；锤骨是听骨链中最不易受伤的听骨。砧骨由于位于鼓窦入口，无稳固的附着点，连接砧骨的两条韧带又不够坚韧，轻微的活动即可导致脱位[9]。因此，在外伤性听骨链损伤中，砧骨最容易受累。镫骨由环形韧带连于卵圆窗，其后还有镫骨肌连于颈部，稳定性较好。当头部撞向物体或被他物所撞，按照惯性原理，不稳定的砧镫关节可在运动的瞬间发生脱位。有明确的颞骨外伤史，伤后有较重的听力减退，局部检查有鼓膜或外耳道损伤，纯音测听可表现为典型的传导性耳聋，但若同时有内耳振荡或损伤则有感音性耳聋的表现，可表现为混合性耳聋[10]。面神经管是走行于颞骨岩部的骨性管道，呈“Z”字迂曲走行，管腔纤细，起于内耳道底，水平向外走行，继而垂直下降，经茎乳孔出颅，分为迷路段、膝状神经窝、鼓室段(又称水平段)、乳突段(又称垂直段)，与其内走行的面神经相应分段名称一致。掌握面神经管解剖有助于明确面神经管损伤的范围[11]。

对外伤所致听小骨损伤的诊断，临床可采用颞骨HRCT检查来评价听骨链损伤的部位及程度。由于听骨链解剖的复杂性及听小骨形态不规则，听小骨在常规轴位不能完整显示在某一扫描层面，因此，仅依靠轴位HRCT 图像不能准确评价其损伤情况，容易造成漏诊、误诊[12]。听骨MPR可以在一个层面完整显示单一听骨的形态，可通过MPR分别观察锤骨、砧骨及镫骨的结构。听骨链CPR技术可以完整、直观地显示听骨链的全貌，能在一副图像上全面、直观显示锤骨、砧骨、镫骨的形态、空间位置，以及锤砧关节、砧镫关节的情况。CPR图像更易整体观察锤砧关节及砧镫关节的关系。砧骨与镫骨由于不在一个平面，因此在颞骨轴位图像上不能观察砧镫关节的情况，行MPR及CPR后砧镫关节可以清晰显示，更容易观察砧镫关节的脱位情况，以及砧骨的移位、旋转情况[13]。既往的文献报告砧镫关节脱位在听骨链损伤中最常见，但本研究发现锤砧关节脱位的比例更高。砧骨旋转、脱位比例高与砧骨的解剖特点有关，砧骨部分或完全从锤砧关节及砧镫关节分离移位。本研究发现颞骨外伤后引起相对少见的锤骨、砧骨骨折。由于听小骨非常微小，在中耳轴位CT图像上每个层面仅显示为点状或圆形，不能完整地显示锤骨、砧骨、镫骨及其骨折的情况，行MPR及CPR图像可以完整显示锤骨、砧骨、镫骨，能清晰、直观观察到锤骨、砧骨、镫骨骨折，笔者发现分别有1例少见的锤骨颈及砧骨骨折。因此，对外伤患者颞骨HRCT扫描的轴位图像，在后处理工作站行MPR 及CPR 是非常有必要的。听骨MPR及听骨链CPR图像互为补充，可以直观观察听小骨的形态，可帮助临床医生建立对听骨链的整体印象。MPR、CPR 对锤砧关节脱位、砧镫关节脱位、锤砧关节及砧镫关节脱位、听骨骨折的检出率均为100%，对病变的显示清晰、直观，可以准确评估听骨链损伤的部位及程度，可以减少术中探查损伤，提高手术效果和判断患者预后[14]。

面神经管CPR 后在一幅图像上可以完整显示一侧或双侧面神经管的全貌，给面神经管病变的诊断提供极为有利的信息[15-16]。本研究还观察到面神经管损伤CPR表现为颞骨骨折断裂累及面神经管，显示面神经管骨皮质断裂影及面神经管走行区游离小骨片，并观察到面神经管周围的软组织影，合并中耳乳突气房、鼓室内积血。与健侧对比，膝状神经窝扩大可作为面神经损伤的重要间接征象，提示膝状神经节的肿胀、渗出[17]。面瘫病例伴发听骨链的脱位，有时脱位的听骨压迫面神经管，造成面神经损伤。钟运等[18]研究发现HRCT 明确面神经管骨折并有骨碎片压迫面神经，应及早进行面神经减压术。

综上所述，听骨MPR及听骨链、面神经管CPR能直观、清晰地观察听骨、听骨链、面神经管的结构及其完整性，能准确显示听骨链、面神经管损伤情况以及听骨之间的毗邻关系及空间定位，HRCT 结合听骨MPR 及听骨链、面神经管CPR，可以作为外伤性听力损伤及面瘫病因诊断的可靠影像学方法，对后续治疗提供有价值的影像学参考依据，具有重要的临床应用价值。