强化平衡训练在骨质疏松椎体压缩性骨折患者术后康复中的应用

姜效韦，王明宇，韩良，邵长青，张杨梅，李瑾

1 徐州市中心医院康复科，江苏徐州 221009；2 徐州医科大学附属徐州康复医院 徐州市康复医院康复科；3 徐州市中心医院骨科

骨质疏松症（OP）是以骨组织显微结构受损、骨矿成分和骨基质等比例不断减少，骨脆性增加的一种全身骨代谢障碍性疾病［1］。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性骨折已成为危害老年人健康的主要疾病之一，导致患者生活质量明显下降，其中椎体骨折最为常见［2］。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者一般因高龄、基础疾病多等因素导致手术耐受性差，且骨质疏松严重，患者往往选择微创手术治疗，手术治疗的主要方式为经皮椎体成形术（PVP）和经皮穿刺球囊扩张椎体成形术（PKP），可以快速缓解疼痛。骨质疏松症患者往往存在平衡功能障碍，跌倒风险较高，其中约有半数以上的人仍然会发生再次跌倒，进而导致二次骨折［3］。强化平衡训练可以改善患者姿势控制和肌力，增加姿势稳定性，改善平衡能力，减少跌倒风险，显著改善患者日常生活能力［4］。2020 年1 月—2022 年1 月，我们将强化平衡训练应用于OVCF 患者术后康复中，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择徐州市中心医院及徐州市康复医院收治的行椎体成形术治疗的OVCF 患者80例，男32 例，女48 例；年龄54～78 岁，≤75 岁55 例，>75 岁25 例。纳入标准：①所有患者经X 线、CT 或MRI、双能X 线骨密度测定诊断为骨质疏松性脊柱压缩性骨折，并在骨科行椎体成形术或椎体后凸成形术治疗，术后疼痛VAS 评分在3 分以下，术后10天伤口愈合良好；②患者为汉族，年龄60～75 岁，发生单个椎体脊柱压缩性骨折；③既往发生跌倒或Berg 平衡量表评分<40 分；④患者全身状况稳定，神志清楚，问答流利，简易智能精神状态检查量表评定为无严重认知障碍；⑤患者或家属自愿参加本次试验并签署知情同意书。所有患者按照术后康复方法不同分为观察组和对照组各40例。

1.2 强化平衡训练方法 对照组在患者术后1 周开始进行抗骨质疏松治疗及常规康复治疗，观察组在此基础上增加了以Pro-kin 平衡仪训练、徒手平衡训练为主的强化平衡训练康复方案。①药物治疗：所有患者从术后1周即开始服用钙剂（1 000 mg/d）、维生素D（800 IU/d）、阿仑膦酸钠70 mg 每周1 次口服。以后每隔半年复查一次骨密度，根据疗效调整用药方案。②常规康复治疗：下床活动时佩戴胸腰椎支具，在治疗师指导及保护下进行步行训练，每次30 分钟，每日1 次，每周6 天，治疗时间为4 周。③强化平衡训练：a.Pro-kin 平衡仪训练：睁眼静态站立位测试系统评估后，用Pro-kin 平衡仪内置的站立位静态及动态平衡功能训练方案进行个性化康复训练。训练方法：训练从静态平衡逐渐过渡为动态平衡；有双腿站立过渡到单腿负重平衡训练；由双手支撑训练逐渐过渡到单手支撑及无支撑训练；在睁眼及闭眼的情况下训练，减少视觉代偿，强化本体感觉训练。每天训练1 次，每次20 分钟，每周6 次，治疗时间为4 周。b. 徒手平衡训练：从坐到站、从站到坐、原地旋转、无支撑情况下双脚前后站立、单腿站立。每天1 次，每次20 min，每周6 次，治疗时间为4 周。c. 步行平衡训练：前后左右四个方向的直线行走训练，顺时针和逆时针圆形行走训练，变速变向行走训练。每天1 次，每次20 min，每周6 次，治疗时间为4 周。d. 跨越障碍物平衡训练：跨越由低至高由小至大的障碍物训练，上下楼梯，每次20 min，每天1次，每周6次，治疗时间为4周。

1.3 观察指标及观察方法 Berg平衡量表评分：用Berg 平衡量表进行平衡功能评定，Berg 平衡量表总共56分，分值越高者表示其平衡功能越好。重心摆动轨迹长（SL）及外周面积（SA）：双足站立位时睁眼条件下采用Pro-kin 平衡仪测量SL 及SA，两指标均可反映患者重心移动幅度的大小，测定结果越高，提示患者的身体摆动幅度越大，表示患者的平衡功能越差。Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分：ODI 评分可以评估患者日常生活自理情况，评分越高表明功能障碍越严重，所有患者评估康复训练前、康复训练4 周及术后1 年ODI 评分。视觉模拟评分法（VAS）评分：利用VAS 对患者的疼痛进行评估，分值越高提示疼痛越严重。骨密度：所有患者干预前、术后1年用双能X 线进行骨密度检查，并记录T 值。③跌倒次数及再骨折发生率：对两组患者术后1 年跌倒次数及二次骨折发生次数进行门诊及电话随访，并记录频次。二次骨折发生率＝骨折发生例数/总病例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点Berg 平衡量表评分、SL、SA、ODI 评分、VAS 评分比较 不同时点Berg 平衡量表评分、SL、SA、ODI 评分、VAS 评分比较见表1。

表1 两组不同时点Berg平衡量表评分、SL、SA、ODI评分、VAS评分比较（± s）

表1 两组不同时点Berg平衡量表评分、SL、SA、ODI评分、VAS评分比较（± s）

注：与同组训练前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

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2.2 两组不同时点骨密度比较 不同时点骨密度比较见表2。

表2 两组不同时点骨密度比较（± s）

表2 两组不同时点骨密度比较（± s）

注：与同组训练前比较，*P<0.05。

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2.3 两组术后1 年跌倒、二次骨折情况比较 观察组术后1年0次跌倒25例、1次跌倒10例、2次跌倒4例、≥3 次跌倒1 例，对照组分别为14、16、7、3 例，两组跌倒次数比较，P<0.05；观察组及对照组术后1年发生二次骨折2 例（5%）、8 例（20%），两组比较，P<0.05。

3 讨论

据统计，全球有骨质疏松症老年人约1 亿人，每年约有100 万例OVCF 发生［5］。文献［6］报道，60 岁以上的骨质疏松症患者有2 900 万，骨量减少者有1 700 万。JOHNELL 等发现，椎体骨折病例约占骨质疏松骨折患者总数的15.5%。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性骨折已成为危害老年人健康的主要疾病之一，导致患者生活质量明显下降，其中椎体骨折最为常见［2］。OVCF患者一般因高龄、基础疾病多等因素导致手术耐受性差，且骨质疏松严重，常规手术风险较高、创伤较大。患者往往选择微创手术治疗或者保守治疗。保守治疗包括卧床休息、镇痛、抗骨质疏松药物治疗、支具治疗等，手术治疗的主要方式为PVP 和PKP。患者的首诊科室往往是骨科，大部分患者接受PKP/PVP 手术治疗，术后疼痛缓解，患者在1 周之内出院，由于骨科医生及患者对平衡功能障碍缺乏足够的重视，极少有患者会选择进一步康复治疗。OVCF 患者往往存在明显的平衡功能障碍，跌倒风险较高，容易发生再次骨折，手术只是解决了患者的疼痛问题，并没有改善患者的平衡功能，因此患者的二次骨折风险仍然很大。每年约有1/3 的65 岁以上的老年人会发生跌倒，而平衡能力下降是跌倒的主要原因，由于骨折后未对平衡功能进行针对性的康复训练，其中约有半数以上的人仍然会发生再次跌倒，进而导致二次骨折，不仅增加了患者的家庭经济负担，也对患者的身心造成极大的伤害［3］。研究表明，骨质疏松症可引起腰背痛和脊柱侧凸，其相对正常人姿势能力控制会变差，增加跌倒风险并导致新的脊椎骨折［7］。骨质疏松压缩性骨折患者其腰背部肌肉力量下降，会导致患者脊柱矢状面后凸畸形［8］，行走时重心位置左右摇摆幅度明显增加，前后活动距离减少［9］，如不及时进行干预，OVCF 患者维持身体动态平衡能力逐步下降，步态异常的同时伴发摔倒风险增加，导致骨折的风险也明显增加［10］。同时日益加剧的后凸畸形又会增加OVCF 易感性［11］。而且跌倒是导致患者发生首次脆性骨折及再次骨折的主要诱因［12］。这表明了预防跌倒对于减低老年人骨质疏松性椎体骨折及再骨折风险至关重要［13］。肌力下降、平衡和步态受损是预防跌倒的一些可调整的风险因素［11］。最近的研究［13］表明，跌倒的主要原因是平衡失调。因此，平衡能力训练对预防跌倒非常重要［14］。

本体感觉的良好是保证平衡能力的前提，本体感觉可以在运动过程中把肢体的位置信息传递给中枢神经系统，然后中枢神经系统根据其信息对运动系统进行调整［15-16］。骨质疏松患者由于同时合并肌肉组织减少，本体感受器数目减少，从而导致了本体感觉的准确性及敏感性降低［17］。康复训练（例如增强下肢肌肉力量、增加身体肌肉力量、增加整体力量和改善姿势稳定性），尤其是平衡和协调练习对预防跌倒至关重要［18］。研究［19］对受试者进行平衡功能训练，发现由于下肢肌肉力量增加，跌倒频率能够明显降低。HOJAN 等［20］认为，步行是最简单的有氧运动，通过步行和平衡训练可以改善肌肉力量、平衡性、协调性、本体感觉和反应时间，可以改善姿势平衡并减少跌倒频率。BOZAN 等［21］认为，与仅进行强化训练患者相比，平衡功能训练组在平衡功能（动态平衡）、生活质量方面效果更好。本研究通过在常规康复训练的基础上增加平衡训练，肌肉得到锻炼的同时增强了本体感觉传输，通过改善患者的平衡功能，患者再次骨折风险、跌倒风险都得到了显著改善［22］。BURKE 等［23］提出，平衡功能康复训练在改善骨质疏松症患者的姿势控制和肌力方面是有效的。平衡训练使患者姿势稳定性增加，减少跌倒风险的同时，对于患者日常生活能力的改善也是显著的。日常生活能力的改善是生活质量改善的前提。本研究中观察组的重要特点是系统、规范，多方面考虑患者本身存在的问题，通过平衡能力训练的介入，能够有效改善患者平衡能力，减少跌倒风险。较少的跌倒风险使患者可直接获益，表现为ODI评分、再骨折率等也均有显著改善，患者的生活质量也得到不同程度的提升。本研究表明，观察组和对照组患者各项功能均有改善，观察组平衡功能、ODI 评分、再骨折率、跌倒风险等较对照组有显著改善；两组患者骨密度均有提升，但并无明显差别；VAS 评分均有减轻，且差别不明显，表明观察组患者训练中并无加重疼痛的风险，同时术后早期强化平衡训练可以为患者带来较好的预后。

总之，在OVCF 康复中进行术后早期强化平衡功能训练并不增加患者的疼痛，可以明显改善患者的平衡功能、生活质量，减少在骨折率和跌倒风险，有利于患者的预后。