艾司氯胺酮用于妇科腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后镇痛的效果观察

王 馨, 王 媛, 孙艳斌, 姚晶晶, 刘广飞, 岳 洁

(河北省承德市中心医院麻醉科, 河北 承德 067000)

随着腹腔镜微创技术在妇科手术中的大量开展,为术者提供更广阔术野的同时也减轻患者的创伤,减少了术后瘢痕组织的形成,但手术所产生的内脏痛和炎性疼痛并不亚于开腹手术。术后静脉镇痛不仅可以促进患者的快速康复,提高患者的舒适度,还可以减少术后并发症并提高患者满意度。郭杰等[1]报道应用艾司氯胺酮50mg+舒芬太尼100μg相较于单剂量舒芬太尼150μg应用于剖宫产术后静脉镇痛,可以得到良好的镇痛效果。Nazemroaya B等[2]报道分别应用氯胺酮0.5%与吗啡0.005%的浓度用于术后PCEA,提示氯胺酮PCEA镇痛不如吗啡强,但可以显著减少阿片类药物的不良反应。本观察应用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于妇科腔镜术后静脉镇痛,为临床术后镇痛提供选择方案。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2022年10月至2023年3月收治的择期妇科腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术患者80例,采用随机数字表简单随机分为S组和KS组,每组各40例。纳入标准:①ASAⅠ～Ⅱ级;②年龄18～55岁;③无严重心、脑、肺、肝、肾及精神类疾病;④无吸毒及酗酒患者;⑤术前未常规服用镇痛类药物。排除标准:①有严重心脑血管疾病患者;②甲状腺功能亢进患者;③精神疾病、抑郁症患者;④镇静、镇痛药物及酒精依赖者;⑤不能配合患者。

1.2研究方法:两组择期患者均无术前药,入室常规监测生命体征并开放静脉通路,咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg,快诱导行气管插管全身麻醉持续气道正压通气(CPAP),术中丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1持续泵注,必要时顺式阿曲库铵0.05mg/kg麻醉维持。两组术毕PCIA镇痛,S组:舒芬太尼50μg+昂丹司琼8mg,KS组舒芬太尼25μg+艾司氯胺酮25mg+昂丹司琼8mg,两组均以0.9%氯化钠注射液稀释至50mL,背景量2mL/h,PCA 0.5ml/次,锁时时间20min。

1.3观察指标:主要指标:两组患者术后2h(T1)、6h(T2)、24h(T3)应用视觉模拟量表(VAS)评分,应用0～10cm的直线刻度表示疼痛度,0分无痛,10分剧痛,患者自己选择一个分值代表疼痛程度,分值越高代表疼痛越剧烈;次要指标:①两组PCIA单次按压次数;②两组术后2h(T1)、6h(T2)、24h(T3)MAP和HR;③两组24h内药物不良反应和HADS量表评分;④两组患者对术后剧疼时间百分比(0%表示从不感觉剧烈疼痛,100%表示总是感觉剧烈疼痛)、缓解疼痛百分比(应用术后镇痛,选择一个最能代表疼痛缓解程度的百分比:0%无缓解,100%完全缓解)、术后镇痛满意度(0%表示极为不满,100%表示极为满意)及是否需要进一步疼痛治疗情况进行观察分析。

2 结 果

2.1一般资料比较:两组患者的年龄、体重、BMI、ASA比较(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2两组患者术后各时点VAS:两组术后T1、T2、T3时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3时VAS评分S组高于KS组(P<0.05),T1时两组差异无统计学意义(P>0.05);两组术后T1、T2、T3时Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05),见表2,图1。

图1 两组各时间点VAS评分比较

表2 两组术后VAS评分比较

2.3两组患者手术相关指标比较:两组麻醉时间与手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05);S组PCIA按压次数高于KS组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者手术相关指标

2.4两组患者术后各时点平均MAP和HR:两组术后T1、T2、T3时MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05);两组T1、T2、T3时刻,组间MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05),见表4,见图2。

图2 各时间点MAP与HR比较

表4 两组术后MAP HR变化

2.5两组手术前后HADS量表评分:S组与KS组术前HADS-A量表评分差异无统计学意义[(8.27±1.01)分vs(8.03±1.35)分](P>0.05),术前HADS-D量表评分差异无统计学意义[(5.23±1.22)分vs(4.95±1.27)分](P>0.05);S组术后24hHADS-A量表评分高于KS组[(7.89±1.38)分vs(6.36±1.13)分](P<0.05),S组术后24hHADS-D量表评分与KS组比较差异无统计学意义[(5.02±1.41)分vs(5.10±1.29)分](P>0.05)。

2.6两组患者术后不良反应比较:术后S组嗜睡和皮肤瘙痒等不良反应评分均高于KS组(P<0.05),恶心呕吐及头晕两组差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组术后不良反应情况{(M)[(QR)]}

2.7两组患者术后剧痛时间、镇痛缓解疼痛、镇痛满意度和是否需要更多疼痛治疗比较:S组术后缓解疼痛百分比和镇痛满意度较KS组低,差异有统计学意义(P<0.05);术后剧痛时间百分比和需要进一步疼痛治疗对比没有统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 术后镇痛调[M(QR,n(%)]

3 讨 论

艾司氯胺酮具有较强的镇痛作用,与NMDA受体具有极高的亲和力,对呼吸循环影响轻微,还可以预防阿片类药物痛觉过敏,有学者研究亚麻醉剂量艾司氯胺酮应用于麻醉维持,并在麻醉苏醒、术后镇痛等方面都显示辅助使用艾司氯胺酮可以减少术后疼痛和阿片类药物的消耗[3]。也有研究表明艾司氯胺酮的不良反应是剂量依赖型[4],因此本观察采用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼应用时可避免临床剂量下的各种不良反应。除了强大的镇痛作用,亚麻醉剂量艾司氯胺酮可以有效改善焦虑抑郁情绪。

本观察结果显示,术后6h和24h,S组患者VAS评分均高于KS组,小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼有利于改善妇科腹腔镜术后静脉镇痛情况。推测其原因是,妇科腹腔镜术后的疼痛不单纯是手术切口疼痛,减轻内脏痛才是腹腔镜术后的镇痛要点,同时CO2气腹对患者也产生一系列病理生理方面的影响。文献报道有2/3的腹腔镜术后患者肩部酸痛、膈下和腹部胀痛,此种疼痛远远超过术后的切口疼痛,甚至要接受更多模式和种类的镇痛药物才能缓解其疼痛[5]。舒芬太尼和艾司氯胺酮能通过不同的作用机制缓解腹腔镜患者的术后疼痛。舒芬太尼镇痛效价约等于吗啡100倍,作用于μ受体,镇痛效果确切;而氯胺酮的镇痛效价为吗啡的10倍,其右旋体艾司氯胺酮是其镇痛强度得2倍,因此25mg艾司氯胺酮相当于5μg舒芬太尼,说明本观察KS组应用了更少的阿片类药物,而达到了更好的镇痛效果。艾司氯胺酮最主要的是非竞争性拮抗NMDA受体[6],第一它可减轻阿片类药物引起的痛觉过敏;第二它通过抑制阿片类受体而产生镇痛作用[7],二者具有协同作用[8]。因此在妇科腹腔镜术后应用小剂量艾司氯胺酮,不仅可以增强镇痛疗效,还可减少舒芬太尼的用量[9]。相比单用阿片类药物的镇痛模式,联合用药是效率更高的用药方案。本研究使用HADS量表[10],观察两组患者术前及术后焦虑和抑郁评分,结果表明艾司氯胺酮可有效改善患者术后焦虑情绪,这可能与艾司氯胺酮阻断谷氨酸对NMDA受体的作用,同时增加了突触间隙谷氨酸的含量,最终导致AMPAR激动引起一系列化学反应而产生的抗焦虑抑郁作用有关。

在安全性方面,近年来医学界对阿片类药物所导致的不良反应非常关注,在临床上大力提倡多模式镇痛和去阿片治疗策略。本研究中S组的不良反应嗜睡和皮肤瘙痒评分明显高于KS组,分析原因是多种药物联合镇痛有利于降低阿片类镇痛药的副作用[8],提高用药安全性。本研究还显示,给予小剂量艾司氯胺酮,在较低剂量舒芬太尼基础上获得较为满意的术后镇痛效果的同时,还减少了术后PCIA按压次数;对术后镇痛满意度调查,也显示S组患者对缓解疼痛百分比和术后镇痛满意度远低于KS组,S组需要更多疼痛治疗的患者多于KS组,说明KS组患者更加满意该组治疗方法,镇痛满意度也会间接影响到患者对医疗服务质量的评价。为此,本研究认为艾司氯胺酮25mg+舒芬太尼25μg+昂丹司琼8mg的镇痛方法是安全和镇痛效果较好的,值得临床推荐。

本研究仍有一定的局限性,①结合本院妇科的实际情况及临床工作中的情况所限,本研究为单中心样本量较少,今后需进一步增加样本量进行多中心研究对结果加以验证;②本研究患者主要为ASAⅠ或Ⅱ级,因此是否适用于合并症较多得患者尚不明确;③观察时间较短,远期效果有待进一步探讨。

综上所述,小剂量艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于妇科腹腔镜术后静脉镇痛效果安全有效,不仅降低阿片类药物的需求量,镇痛效果优于单用舒芬太尼,降低了术后患者焦虑情绪,减少阿片类药物引起的不良反应,而且提高患者术后镇痛满意度。