右侧喉返神经深层淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌合并甲亢患者术中应用的临床分析

姚芮女, 刘晓菊, 叶 利, 徐春乔

(三六三医院/西南医科大学附属成都363医院胃肠胸外科, 四川 成都 610041)

甲状腺乳头状癌(PTC)约占成人甲状腺癌的60%,好发于30～45岁女性群体,虽然易出现淋巴结转移,但普遍分化高、恶性程度低且预后良好[1]。随着甲状腺超声及体检的普及,PTC早期检出率有所提升,且有报道指出,合并甲亢患者,甲状腺癌发生率较未合并甲亢人群上升约20倍[2]。另有学者认为,甲亢所致促甲状腺激素(TSH)水平变化可刺激癌细胞生长,而甲状腺癌的进展也可能与甲亢的发生有关[3]。无论是否合并甲亢,针对PTC的手术治疗均建议常规行中央区淋巴结清扫,但对于PTC尤其是PTC合并甲亢患者而言,是否需行右侧喉返神经深层淋巴结(LN-prRLN)清扫,目前尚存在争议。有观点认为,忽视LN-prRLN清扫可能会引发术后复发,但也有研究发现,LN-prRLN转移受多种因素影响,是否需开展清扫需根据实际情况判断[4,5]。此次研究就我院收治的115例PTC合并甲亢患者LN-prRLN清扫情况及转移情况进行了分析,望为术中LN-prRLN清扫的判断提供参考依据,现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:选择我院2019年3月至2021年3月收治的115例右侧或双侧PTC合并甲亢患者。选择标准:①符合甲亢诊断标准[5]:临床高代谢症状和体征;甲状腺肿和(或)甲状腺结节;血清甲状腺激素升高、TSH下降;②经病理组织学检查明确PTC诊断:病灶组织石蜡标本镜检可见存在乳头状结构的癌细胞;③拟行甲状腺癌根治术治疗;④病灶位于右侧或双侧;⑤临床资料完整。排除标准:①复发性PTC;②合并其他类型甲状腺疾病;③合并其他类型恶性肿瘤;④合并其他可能引发TSH下降的疾病;⑤术前已接受内分泌治疗等相关治疗。115例患者中,男31例,女84例,年龄33～67岁,平均(44.71±6.25)岁,TNM分期:Ⅰ～Ⅱ期38例,Ⅲ～Ⅳ期77例。

1.2研究方法

1.2.1淋巴结清扫范围:115例患者均接受患侧甲状腺全切及同侧中央区淋巴结清扫及LN-prRLN清扫。以喉返神经为界,将右侧气管旁淋巴结分为浅层、深层2个部分,气管旁喉返神经浅层淋巴结与环甲膜、气管前及甲状腺周围淋巴结共同组成的区域标记为Ⅳa亚区,气管旁喉返神经深层淋巴结即Ⅳb亚区。LN-prRLN清扫范围包括:右侧喉返神经深层淋巴脂肪组织,上下界分别为右侧喉返神经入喉处、右侧肺尖胸膜顶部,内外界分别为食管旁、颈总动脉内侧缘,深达椎前筋膜、浅至右侧喉返神经所在平面。患者均符合该清扫范围指证。

1.2.2病理检查及分组:切除淋巴结术后送病理检查,记录其中央淋巴结Ⅳa亚区、Ⅳb亚区及颈侧区淋巴结转移情况,比较临床淋巴结阴性(cN0)、临床淋巴结阳性(cN1)患者淋巴结转移区域及分布,并按照LN-prRLN发生情况,将Ⅳb亚区存在淋巴结转移的患者判定为LN-prRLN转移阳性,将Ⅳb亚区未检出淋巴结转移的患者判定为LN-prRLN转移阴性[6]。

1.3分析方法:比较LN-prRLN转移阳性、阴性患者临床资料,包括年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤数量、肿瘤部位等,行单因素分析。

2 结 果

2.1淋巴结转移情况:临床淋巴结阴性患者Ⅳa亚区+颈侧区、Ⅳb亚区+颈侧区及右侧颈淋巴结总转移率均低于临床淋巴结阳性患者,差异有统计学意义(P<0.05)。115例患者LN-prRLN总转移率为53.04%(61/115)。见表1。

表1 临床淋巴结阳性与阴性PTC合并甲亢患者右侧颈淋巴结转移情况n(%)

2.2LN-prRLN与患者临床资料的关系:LN-prRLN转移阳性与阴性患者肿瘤直径、病灶数量、病灶侵犯情况、临床淋巴结分期、Ⅳa亚区转移情况、右侧颈淋巴结转移情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 LN-prRLN转移阳性与阴性患者临床资料对比n(%)

2.3影响因素分析:Logistic多因素回归分析示,以LN-prRLN转移情况为因变量,肿瘤直径≥1cm、病灶多发、病灶侵犯腺叶外、Ⅳa亚区转移、右侧颈淋巴结转移的影响因子具有统计学意义(P<0.05)。见表3～表4。

表3 影响PTC合并甲亢患者LN-prRLN转移的多因素回归分析赋值表

表4 影响PTC合并甲亢患者LN-prRLN转移的多因素回归分析结果

3 讨 论

中央淋巴结清扫是降低PTC合并甲亢患者术后局部复发风险、延长患者无病生存时间的有效手段,但关于清扫范围完整性的定义尚存在争议。人体的双侧喉返神经存在明显解剖结构差异:左侧喉返神经浅层存在气管旁淋巴结,而右侧淋巴结则被穿行其中的喉返神经分为深浅2个区域。因此,针对右侧淋巴结的清扫,临床一般仅清扫喉返神经浅层淋巴结,而忽略了深层淋巴结的清扫[7]。

同时,当前临床针对LN-prRLN的清扫价值也存在争议,有观点认为,盲目行LN-prRLN清扫可能导致并发症发生风险上升,且缺乏清扫获益[8]。因此,针对符合LN-prRLN清扫标准的患者开展全面清扫,方为平衡手术安全性与效果的关键。然而,目前尚无LN-prRLN清扫适应证的指南、共识形成。

既往文献研究显示,LN-prRLN转移阳性与PTC患者预后密切相关:LN-prRLN转移阳性率为5.8%～27.2%不等,而淋巴结转移直接影响着患者术后复发,进而导致无病生存期、无进展生存期缩短[9]。本研究结果显示,115例患者LN-prRLN总阳性率高达26.96%,其原因一方面考虑与研究对象合并甲亢,可能引发肿瘤淋巴结转移能力增强有关;另一方面,此次研究重点就解剖位置隐匿的LN-prRLN转移情况进行判定,也可能检出更多以往遗漏的阳性报告。与此同时,LN-prRLN转移往往并非单独发生,而是伴有Ⅳa亚区、颈侧区淋巴结转移,提示LN-prRLN转移灶可能通过Ⅳa亚区、颈侧区转移而来,值得进一步探索。另外,即便cN0患者也有41.38%的右侧颈淋巴结阳性检出率,提示临床淋巴结cN0并不意味着不存在淋巴结转移,也应予以重视。

目前我国甲状腺癌诊治指南并未对cN0患者是否需行淋巴结清扫作出统一规范,但本研究结果提示,针对PTC尤其是合并甲亢的患者而言,考虑到较高的淋巴结阳性率,以及淋巴结转移的隐匿性,积极开展淋巴结清扫具有必要性。与此同时,针对肿瘤直径≥1cm、病灶多发、病灶侵犯腺叶外、Ⅳa亚区转移、右侧颈淋巴结转移的患者而言,考虑到其LN-prRLN转移风险大幅上升,术中建议重视LN-prRLN清扫,以降低患者复发风险、避免二次手术。既往有学者通过受试者工作特征曲线(ROC)分析发现,对于直径≥0.85cm的PTC病灶而言,行LN-prRLN的获益较风险更大[10]。也有学者发现,多发病灶更易引发颈淋巴结转移尤其是LN-prRLN转移[11],也印证了本研究相关结论。另外,在本次研究中,病灶侵犯腺叶外者LN-prRLN阳性风险上升16.297倍,说明肿瘤细胞具有更强的浸润、侵袭能力,与淋巴结转移尤其是深部淋巴结转移能力密切相关。同时,Ⅳa亚区转移、右侧颈淋巴结转移意味着右侧喉返神经淋巴结浅层或周围已出现转移灶,深层转移灶的出现风险亦随之上升[12]。因此,对于存在1种或多种LN-prRLN转移危险因素的PTC合并甲亢患者而言,虽然该区域空间狭小、组织血运丰富、清扫难度较大且风险较高,但仍建议积极开展淋巴结清扫,以求在保护神经功能的前提下最大限度降低局部复发率。对于未合并危险因素的患者而言,可视情况或根据患者个体诉求评估中央淋巴结清扫范围,而非盲目扩大清扫范围。此次研究的局限性在于未能进一步就LN-prRLN清扫的获益进行分析,在日后的研究中,开展队列研究已明确LN-prRLN清扫的临床价值,对于完善本研究结论有重要意义,将持续关注。

综上所述,PTC合并甲亢患者LN-prRLN转移率较高,对于存在LN-prRLN转移危险因素的患者,建议积极开展LN-prRLN清扫,以降低术后复发、转移风险,改善患者预后。