改良前外侧入路联合改良后内侧入路治疗三踝骨折对踝关节稳定性及功能恢复的影响

凌 坤, 阳普山, 唐 洪, 苟永胜

(1.四川省广元市中心医院骨一科, 四川 广元 628000 2.四川省成都市双流区第一人民医院骨科, 四川 成都 610299)

踝关节骨折约占全身损伤的4%～5%[1]。三踝骨折是较为严重的踝关节骨折,约占踝关节骨折的7%左右[2]。三踝骨折多数是因为旋转暴力导致,并且伴有踝关节周围的韧带发生损伤,致使患者发生疼痛剧烈、肿胀、畸形、行走困难等症状[3]。踝关节的功能恢复取决于骨折复位,手术入路的选择是骨折块暴露以及复位的基础。后外侧入路、后内侧入路以及嵌入路等是三踝骨折的手术入路方式,但因三踝骨折周围组织的构造复杂,上述入路方法治疗效果不佳。因此,寻求正确的入路方法十分重要。本文以三踝骨折患者为研究,探讨改良前外侧入路和改良后内侧入路治疗三踝骨折对踝关节稳定性及功能恢复的影响。现作如下报道。

图1 患者,女,50岁,左三踝骨折,(旋后外旋Ⅳ度),行钢板空心螺丝钉内固定术

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2017年1月至2021年12月在我院治疗的三踝骨折患者102例,其中男62例,女40例。纳入标准:①确诊为三踝骨折;②有明确的外伤史,呈闭合性,且没有血管神经损伤;③局部有压痛、肿胀、疼痛以及畸形。排除标准:①重要脏器功能不全者;②骨折畸形愈合以及陈旧性骨折者;③其他部位损伤需要进行手术者;④对本研究手术有禁忌证者。按照手术方式的不同分为改良组49例和传统组53例,两组各项基线资料比较,均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2手术方法

1.2.1改良组:给予改良前外侧入路联合改良后内侧入路治疗,全麻,采取平卧位,给予气囊止血带,将患肢垫高,测试屈膝屈髋,并将下肢外旋摆放成“D”字征,适度将健侧臀部垫高。在腓骨远端前缘做纵向切口,水平于腓骨尖,并稍微弧向后侧,根据骨折粉碎程度和部位,选取适当的长度,逐层切开腓骨骨折端,并暴露,清理并彻底冲洗,在外侧切口覆盖无菌纱布,处理内踝后踝的骨折。将患肢屈膝屈髋,并外旋成“D”字,适度旋转手术台。从内踝上方约5cm处起,后内侧入路,沿着胫后肌腱的走行方向,按照弧形绕过内踝,并指向距舟关节,按照骨折块粉碎程度和大小,适当延长切口的长度。沿着骨膜下,锐性分离前内侧的全层皮瓣,显露出内踝的骨折块,翻开内踝骨块,清理并彻底冲洗骨折端和踝穴,前皮瓣覆盖湿纱布,处理后踝骨折。从经后肌前的前缘将骨膜和腱膜锐性切开,并向两侧进行锐性分离,保留适度的宽度以进行修复,在骨膜下将胫骨远端后侧结构剥离,将Hoffman拉钩(2把)植入到胫骨后外侧并拉开,内侧结构则能够将后踝骨折块显露,将胫后肌腱置入到Hoffman拉钩的前内侧。将后踝骨块的表面软组织剥离,开书样将后踝骨块打开,并进行清理、彻底冲洗,同时推挤骨块,背伸踝关节,进行复位,通过克氏针,临时固定,在透视下,观察复位满意,采用塑形管行钢板固定后踝骨折。将前内皮瓣牵开,并复位和固定内踝骨块,按照骨折的大小和特征选择钢板或者螺钉。将下肢摆正并且稍微内旋,复位和固定外踝骨折,预留1～2个孔以将下胫腓螺钉置入。在透视下观察正侧位片以评估骨折复位治疗效果,以及摄应力位片以评估下胫腓关节的稳定性。置入螺钉后,常规修复下胫腓深筋膜和前韧带,加强缝合,冲洗后,置入引流,逐层将切口缝合。

1.2.2传统组:给予传统后外侧入路联合后内侧入路治疗,做纵向切口,在踝关节后外侧。从腓骨长短跟腱和肌腱之间进入,在骨膜下将拇长屈肌剥离,将后踝骨块显露,对骨折端进行清理,并推挤背伸踝关节,复位,通过克氏针,临时固定,在透视下观察位置良好,选择螺钉或者钢板,固定。在后内侧将腓骨长短肌牵开,在前外将外侧皮瓣牵开使腓骨显露,复位并固定腓骨骨折,按照患者实际情况考虑是否增加下胫腓螺钉。平卧位,在内踝做弧形切口,将内踝骨折显露,按照骨折的大小、类型,选择抗滑钢板或者拉力螺钉,固定骨折,在透视下,观察满意,将引流管置入,分层将切口缝合。

1.3观察指标

1.3.1记录患者术中出血量、手术时间、手术至下床活动时间、骨折愈合时间以及切口并发症发生情况;临床治疗疗效根据随访6个月的Burwell-Charnley[4]进行评价:内侧踝无侧方移位和成角移位,后踝骨折块的移位小于2mm,或者纵向的移位小于1mm,没有发生距骨脱位,则为优;内外踝无侧方移位和成角移位,后踝骨块近侧的移位小于2.5mm,外踝向后移位约2～5mm,没有发生距骨移位,则为良;内外踝发生侧方移位,后踝骨块的近侧的移位大于2.5mm或者外踝向后移位大于5mm,则为差。

1.3.2采用踝关节功能Baird-Jackson评分评估术前、术后1个月、术后2个月、术后6个月踝关节稳定性,Baird-Jackson评分[5]包括行走能力、工作能力、踝关节活动、踝关节稳定、X线结果、疼痛共7方面,总分100分,评分越高,则患者的踝关节稳定性越好;采用AOFAS踝与后足功能评分评估术前、术后1个月、术后2个月、术后6个月踝关节功能恢复,AOFAS评分[6]包括对线(10分)、疼痛(40分)、功能(50分)共3方面,评分与踝关节功能呈正相关。

2 结 果

改良组术中出血量、手术时间、手术至下床活动时间、骨折愈合时间与传统组比较明显较低(P<0.05)。见表2。改良组的治疗疗效优于传统组(P<0.05),且改良组的治疗优良率为93.88%,明显高于传统组的79.25%,差异具有统计学意义(P<0.05);改良组的切口并发症发生率为4.08%,明显低于传统组的22.64%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。重复测量显示,Baird-Jackson评分、AOFAS评分的时点效应、组间效应、时点与组间交互作用,差异具有统计学意义(P<0.05);事后LSD-t显示,两组Baird-Jackson评分、AOFAS评分比较:术后6个月>术后2个月>术后1个月>术前,且术后1个月、2个月、6个月改良组的Baird-Jackson评分、AOFAS评分明显高于传统组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组围术期相关指标比较

表3 两组临床治疗疗效及切口并发症发生情况n(%)

表4 两组不同时点踝关节稳定性及功能恢复情况比较

3 讨 论

踝关节在受到外旋、外翻和内返等较为强大的暴力后易发生骨折,其中三踝骨折是最为严重的[7]。对于踝关节骨折的治疗主要是复位以及固定,使患者功能恢复,但踝关节所承受的压力相对较大,并且和地面较为较近,因此踝关节骨折后若恢复不当,易引起创伤性关节炎等。三踝骨折牵扯部位较多,单纯使用石膏进行外固定不能够起到复位、恢复踝关节稳定性的作用,因此进行手术治疗十分必要。传统后外侧入路创伤较大,术后易发生锤趾畸形,治疗效果不佳。

改良前外侧入路采取的是沿着腓骨前缘做弧形切口,更符合局部软组织的血流供应特点,能够覆盖外踝钢板,避免发生切口并发症、后钢板出现外露等;同时,改良前外侧入路切口选择在踝关节的水平方向并且弧向内侧,能够对距腓韧带、下胫腓的前韧带以及跟腓的前韧带进行有效探查和修复,且能够在直视的情况下对下胫腓关节进行探查以及复位和固定[8]。改良后内侧入路也符合局部组织的血流供应特点,能够避免切口并发症的发生,内踝皮瓣向前全层掀开,可将其有效显露以及处理,在直视的情况下处理内踝的塌陷关节面;改良后内侧入路还将胫后肌腱向后牵开,能够对血管神经束起到保护作用的同时将后踝骨折显露并处理,从而有效复位并固定后外侧骨块,而切口远端可根据患者情况适当延长,从而能够对三角韧带进行探查、修复以及重建[9]。

本文研究中,改良组术中出血量、手术时间、手术至下床活动时间、骨折愈合时间明显低于传统组,改良组的治疗优良率(93.88%vs79.25%)明显高于传统组;改良组的切口并发症发生率(4.08%vs22.64%)明显低于传统组;术后1个月、3个月、6个月改良组的Baird-Jackson评分、AOFAS评分明显高于传统组。研究结果表明,改良前外侧入路联合改良后内侧入路,可更有效增加踝关节的稳定,促进踝关节功能恢复,治疗疗效更佳,且并发症少。分析原因在于,改良前外侧入路联合改良后内侧入路时,采取的是平卧位,更加有利于患者的术中麻醉,并且能够获得更加清晰的透视图片,从而术者操作更为有利,充分暴露损伤结构,有利于探查和清理,而对骨性结构按照顺序进行复位和固定,有利于踝关节的解剖复位,同时减少损伤后侧深层肌肉血管,能够避免有关并发症的发生[10]。

综上所述,在三踝骨折治疗中,改良前外侧入路联合改良后内侧入路,具有操作简单等特点,可更有效增加踝关节的稳定,促进踝关节功能恢复,治疗疗效更佳,且并发症少。