小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗老年HFrEF患者的效果及对血流动力学心脏重构的影响

张丽娟, 刘 辉, 张丽娜, 辛 超, 廖 翔, 郑程荣, 郑新民

(1.中国人民解放军火箭军特色医学中心, 北京 100088 2.北京大学第一医院心内科, 北京 100034)

心力衰竭患者表现为明显的气促、体液潴留等症状,射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)约占心衰患者的50%,该病多发于中老年患者,患者由于多合并基础疾病,往往预后较差[1,2]。调节神经激素再平衡,拮抗心室重构,缓解临床症状及降低死亡率是治疗HFrEF的总体策略。沙库巴曲缬沙坦及培哚普利是临床治疗HFrEF的推荐药物,可作用于利钠肽系统,抑制醛固酮及血管紧张素分泌。尽管相关指南推荐沙库巴曲缬沙坦的目标剂量为200mg/次[3],2次/d,但实践发现多数患者由于机体耐受能力差、服药依从性不佳等原因,无法实现目标剂量,多采用小剂量干预。关于小剂量沙库巴曲缬沙与培哚普利治疗老年HFrEF的疗效差异还需更多临床研究支持。本研究回顾性分析133例患者的临床资料,给出如下汇报。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2020年1月至2022年10月到我院就诊的133例老年HFrEF患者的临床资料,根据治疗方式分为观察组(常规治疗+小剂量沙库巴曲缬沙坦,n=69例)和对照组(常规治疗+培哚普利,n=64例)。纳入标准:①临床诊疗确诊为HFrEF[4],左心室射血分数(LVEF)<40%;②年龄>60岁,首次确诊;③无本研究使用药物过敏;④NYHA心功能分级[5]Ⅲ～Ⅳ级;⑤临床资料完整。排除标准:①合并高血钾症、肝肾功能不全、脑血管病者;②合并血液系统疾病者;③合并恶性肿瘤;④合并免疫系统疾病者;⑤收缩压超过180mmHg,舒张压超过110mmHg;⑥入院前3个月出现急性心肌梗死或有血管性水肿病史。⑦精神异常。两组一般资料均衡可比(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法:所有患者入院后均接受利尿剂等常规HFrEF治疗。①观察组采用沙库巴曲缬沙坦钠片(意大利Novartis Farma S.p.A,国药准字HJ20170362)联合治疗,起始剂量25mg/次,2次/d,而后逐渐增加剂量,最大剂量100mg/次,连续给药3个月。观察组69例患者中8例日用量200mg,32例日用量100mg,29例用量50mg,每日平均剂量(90.58±10.24)mg。②对照组采用培哚普利叔丁胺片(施维雅制药有限公司,国药准字H20103382)联合治疗,起始剂量2mg/次,而后逐渐增大剂量,连续给药3个月。对照组64例患者中16例日用量2mg,18例日用量4mg,30例日用量8mg,每日平均剂量(4.88±0.89)mg。

1.3观察指标:①心功能分级比较:比较两组治疗前及治疗3个月的NYHA心功能分级。②心脏重构指标比较:于治疗前及治疗3个月采用Philips EPIQ7C心脏超声诊断仪测定LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESD)。③血流动力学指标比较:比较治疗前及治疗3个月后的心率(HR)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)。④血清心功能指标比较:于治疗前及治疗3个月后取患者清晨外周静脉血4mL,取血清,采用荧光免疫分析法测定血清,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清肌钙蛋白T(cTnT)水平。⑤用药不良反应发生率比较:比较两组用药期间低血压、高血钾、头晕等不良反应发生率。

2 结 果

2.1两组心功能分级比较:两组治疗前的NYHA心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月时观察组的心功能分级明显优于对照组(Z=2.112,P=0.035),见表2。

表2 两组心功能分级比较n(%)

2.2两组心脏重构指标比较:两组治疗前的LVEF、LVEDd及LVESD值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月两组LVEF值高于治疗前(P<0.05),LVEDd、LVESD值低于治疗前(P<0.05),且观察组上述指标治疗前后差值高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组心脏重构指标比较

2.3两组血流动力学指标比较:两组治疗前的HR、CO、CI值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月两组HR值低于治疗前(P<0.05),CO、CI值高于治疗前(P<0.05),且两组上述指标的治疗前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组血流动力学指标比较

2.4两组血清心功能指标比较:两组治疗前的血清NT-proBNP、hs-CRP、cTnT比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后两组上述指标较治疗前降低(P<0.05),两组治疗前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组血清心功能指标比较

2.5两组用药不良反应发生率比较:两组均未出现肾功能恶化及血管性水肿,治疗期间低血压、干咳、头晕等用药不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组用药不良反应发生率比较n(%)

3 讨 论

HFrEF患者的致死率较高,尤其对于身体机体较弱的老年患者。抑制交感神经系统兴奋,调节神经激素再平衡是治疗心血管疾病的有效途径[6]。此前,多项研究证明沙库巴曲缬沙坦及培哚普利可有效缓解心衰临床症状,改善短期预后,且前者的优势更明显[7,8]。而关于沙库巴曲缬沙坦的使用剂量还需进一步优化。400mg/d的沙库巴曲缬沙坦为推荐剂量[9],但临床病例复杂多样,多数患者很难达到目标用量,需使用小剂量干预。故小剂量用药的有效性及安全性成为临床研究重点。本研究证明与培哚普利叔丁胺片治疗相较,日平均剂量为(90.58±10.24)的沙库巴曲缬沙坦可缓解心室重构,稳定血流动力,保护心功能,且不增加用药不良反应。

本研究中观察组治疗3个月时的LVEF值高于对照组,LVEDd、LVESD值低于对照组,且观察组患者变化更显著。表明,与培哚普利相较,小剂量沙库巴曲缬沙坦缓解心室重构的效果更佳。有研究称,利钠肽系统、交感神经系统的异常激活及心肌细胞损伤是HFrEF患者心室重构的重要原因[10]。沙库巴曲缬沙坦可通过抑制脑啡肽酶及醛固酮系统,达到降低心脏负荷,改善心功能的效用[11]。Mohebi等[12]报道给予HFrEF患者小剂量(112mg),中剂量(342mg)及高剂量(379mg)沙库巴曲缬沙坦治疗,所有患者均可出现一定程度的反向心脏重塑。本木措等[13]指出给予HFrEF患者日平均用量约为94.18的小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗,可缓解心室重构,稳定血压,其疗效等同于或优于培哚普利治疗,这为本研究提供理论支持。

比较两组治疗3个月时的NYHA心功能分级及血清心功能指标,发现观察组治疗后的心功能分级较对照组明显改善,两组血清NT-proBNP、hs-CRP、cTnT水平治疗前后差值比较有统计学意义。提示,小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF疗效确切,可明显改善心功能。赵东坡等[14]证明,大剂量及小剂量的沙库巴曲缬沙坦治疗均可降低炎性因子水平,改善心功能。黄芃菲等[15]选取72例心衰合并慢性肾病患者,采用沙库巴曲缬沙坦联合治疗,根据耐受程度分为增量组(100mg)、维持组(50mg)及减量组(25mg),发现3组NT-proBNP及心功能分级改善情况比较无统计学意义,小剂量沙库巴曲缬沙坦干预疗效明确。

本研究还就两组患者的血流动力学指标水平及用药安全性进行探究,显示观察组治疗后的HR值低于对照组,CO、CI值高于对照组,而安全性相近。说明沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF可改善心功能,稳定血流动力,总体安全性良好。

综上所述,小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗HFrEF安全有效,可降低心脏负担,明显改善心室重构及心功能,稳定血流学指标。该疗法为基础血压偏低、病情危重等无法耐受大剂量沙库巴曲缬沙坦患者的临床干预提供新思路。