Sonazoid 与SonoVue 超声造影在肝血管瘤诊断中的应用价值研究

张 雨，吴鸣宇，周锋盛（通信作者）

（1 无锡市人民医院<南京医科大学无锡医学中心>超声医学科 江苏 无锡 214023）

（2 无锡市人民医院<南京医科大学无锡医学中心>肝胆外科 江苏 无锡 214023）

肝血管瘤是肝内最常见的良性病变，普通人群中的发生率约为7.3%[1]，超声检查是临床重要的检查方法之一，具有典型超声表现者常规超声即可诊断。但部分肝血管瘤常合并有坏死、出血、血栓及瘢痕等，声像图表现复杂多变，与恶性肿瘤等占位性病变鉴别诊断困难，误诊率可高达50%～60%[2]。近年来，随着超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术逐渐应用于临床，已有研究证实CEUS 可以明显提高肝血管瘤的诊断准确率、敏感性及特异性[3]。目前国内常规应用的超声造影剂为SonoVue，是一种血池造影剂，可以通过显示病灶内的微血管灌注对病灶的良恶性进行定性诊断。而Sonazoid 是一种新型超声微泡造影剂，除了具备SonoVue 的血池显像的特点外，还具有特异性的血管后期显像[4]优势，因此在肝脏局灶性病变的定性诊断中具有较高的价值。但目前国内对于Sonazoid和SonoVue 在肝血管瘤中联合应用的研究报道尚少，因此本研究旨在对Sonazoid 与SonoVue 在肝血管瘤中的超声表现进行初步研究，探索其在临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月—2022 年12 月于无锡市人民医院就诊的30 例肝血管瘤患者的临床及超声资料，其中男性19 例，女性11 例，年龄37 ～63 岁，肝血管瘤共计41 枚。纳入标准：①患者临床资料完整；②具有手术或超声引导下穿刺活检的病理结果为肝脏血管瘤，或进行增强MRI 检查，或经过长期超声随访（至少3 个月）后诊断为肝脏血管瘤；③患者签署知情同意后，均进行Sonazoid 和SonoVue 超声造影检查。排除标准：①临床资料不完整；②受试者检查前已接受过全身性或局部性化疗或放疗；③其他肝肿瘤患者。

1.2 方法

仪器采用GE LOGIQ E8 超声诊断仪，腹部凸阵探头C1-5，探头频率为（3 ～5）MHz。

常规超声及超声造影检查：患者取仰卧位或左侧卧位，使用常规超声对肝脏进行全面的动态扫查，首先确定肝脏局灶性病变的位置、形态、大小、边界、回声、血流信号等。然后调节图深度，调节焦点的位置，选取能显示局灶性病变的最佳切面，然后用双幅对比模式进行超声造影检查。超声造影剂的配置按照说明书要求严谨配置。首先调节机械指数至0.07 ～0.13 MI 进行SonoVue 超声造影检查。检查方法为经肘正中静脉团注SonoVue 超声造影剂2.4 mL，后快速推注5 mL 0.9%氯化钠注射液进行冲管，此时同步启动计时器，连续动态对病灶进行观察，观察病灶在各个时相的增强模式及强度变化，并准确记录肝脏病灶开始增强及消退的时间。SonoVue 超声造影检查结束后，等待30 min，不要立即进行Sonazoid 超声造影，期间不断进行微泡击破操作，待图像中的SonoVue 微泡完全消失后进行Sonazoid 超声造影检查。调节机器的器械指数为0.20 ～0.40 MI 后进行Sonazoid 超声造影检查。造影剂按照说明书进行配置，按照0.015 mL/kg 的剂量肘正中静脉注射。随后的操作及观察同SonoVue，但观察时相较SonoVue 多了一个血管后期（Kupffer 期）。

超声造影检查均由同一名高年资超声医生进行，并由两名从事超声造影诊断工作5 年以上的高年资医生进行图像分析，当两者意见不统一时请第三名从事超声造影诊断工作5 年以上的高年资医生进行会诊确定最终诊断结果。在进行图像分析前，不对医生提供任何临床影像学及病理学结果作为参考。根据2012 版欧洲生物医学超声学会联盟（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine Biology，EFSUMB）《肝脏超声造影临床应用指南》[5]，动脉期为10 ～30 s，门脉期为31 ～120 s，延迟期为120 s 之后。Sonazoid 超过5 min后能继续显像并持续达数小时之久，这个时间称为血管后期（Kupffer 期）[10]。对于超声造影的观察，需要着重观察造影后病灶的增强模式及各个时期的增强特征。

1.3 观察指标

①以手术、穿刺病理或多种临床资料诊断结果为“金标准”，分别计算Sonazoid 和SonoVue 超声造影检查肝脏血管瘤的准确率；②观察SonoVue 及Sonazoid 超声造影表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

30 例患者共计41 个肝脏血管瘤，其中SonoVue 超声造影表现，动脉期：19 个表现为高增强，3 个表现为等增强，19 个表现为低增强；门脉期：29 个表现为高增强，12 个表现为等增强；延迟期：35 个表现为高增强，4 个表现为等增强，2 个表现为低增强。Sonazoid 超声造影表现，动脉期：19 个表现为高增强，3 个表现为等增强，19 个表现为低增强；门脉期：28 个表现为高增强，13 个表现为等增强；延迟期：33 个表现为高增强，6 个表现为等增强，2 个表现为低增强；Kupffer 期：33 个表现为高增强，3 个表现为等增强；5 个表现为低增强。增强表现例数见表1。以手术、穿刺病理或多种临床资料最终诊断结果为“金标准”，SonoVue 超声造影检查肝脏血管瘤的准确率为85.37%，与SonoVue 超声造影检查的80.49%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

非典型血管瘤表现分为两种，其中一种出现了造影剂的廓清，如图1 所示，SonoVue 超声造影表现为动脉期周边环状高增强，门脉期高增强，延迟期等增强，Sonazoid 超声造影表现为动脉期周边环状高增强，门脉期等增强，延迟期稍低增强，Kupffer 低增强。这种类型的非典型血管瘤随着时间的延长出现了造影剂的廓清；另外一种非典型表现如图2 所示，SonoVue 超声造影表现为动脉期周边环状高增强，并向内逐渐填充，门脉期高增强，延迟期高增强；Sonazoid 超声造影表现为动脉期周边环状高增强，并向内逐渐填充，门脉期稍高增强，延迟期等增强，Kupffer 低增强，该种非典型血管瘤表现为两种造影剂的增强表现出现了差异。

图1 非典型肝血管瘤病例1 的SonoVue 及Sonazoid 超声造影表现

图2 非典型肝血管瘤病例2 的SonoVue 及Sonazoid 超声造影表现

3 讨论

肝脏血管瘤是肝脏内最常见的一种良性肿瘤，超声检查是诊断肝血管瘤首选的影像学检查方法。超声图像多表现为边界清晰的高回声，呈低回声者多有网状结构，较大的血管瘤呈混合回声。其具有典型超声表现者常规超声即可诊断。但部分肝血管瘤常合并有坏死、出血、血栓及瘢痕等，声像图表现复杂多变，需与原发性肝癌、转移性肝癌等恶性占位性病变慎重鉴别。近年来，超声造影在肝脏占位性病变中的应用价值逐渐深入[6]。超声造影成像技术利用造影剂产生的高强度非线性谐波信号，极大程度地提高了病灶内部的微血管的显示率，可在显示病灶微血管灌注及增强方式的基础上对病灶的良恶性进行定性诊断[7-9]。

目前临床上最常应用的超声造影剂是血池造影剂SonoVue（Bracco，意大利）。而国内刚刚开始起步应用的新型微泡造影剂Sonazoid（GE，挪威），不同于SonoVue 及其他二代超声造影剂，除了具备血池显像的特点外，还具备“Kupffer 相”，这与Kupffer 细胞的吞噬作用有关[10]。“Kupffer 相”出现于注射造影剂后的5～10 min，并持续达1 ～2 h，此期的增强来源于大量微泡被Kupffer 细胞吞噬和（或）吸附，并长时间稳定存在于Kupffer 细胞内和（或）表面[11-12]。Kupffer 细胞在恶性病变中较少或者无分布，只存在于正常组织或良性病变中，因此可以根据“Kupffer 相”的增强特征对疾病进行更全面的分析和诊断[13-14]。

肝血管瘤超声造影表现的特异性取决于肝血管瘤血流动力学特征，影响持续时间的主要原因是肝肿瘤内动静脉分流。血管瘤的典型超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化，随时间延长，增强范围逐渐向中心扩展，病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态，即“快进慢出”。其原因在于肝血管瘤内拥有丰富的血窦，大量的血窦保证了肝血管瘤的灌注要高于周围肝实质，同时内部的血窦血流缓慢，导致对比剂不易消退。本研究中一些非典型病例中随着时间的延长出现了造影剂的廓清，分析其出现等或低增强改变的原因一方面可能因为瘤体内存在大量的动静脉瘘和动脉窦状分流，从而造成对比剂的消退；另一方面可能由于超声造影剂是一种血池对比剂，随着时间的延长，血液中微气泡浓度的降低，进入肝血管瘤内的微气泡越来越少，而瘤内相对静止的微泡在持续扫查的声场中被不断破坏所致[15]。出现此种情况，极易误诊，这种超声造影表现需与肝脏恶性肿瘤的“快进快退”特点进行仔细鉴别。肝脏中Kupffer 细胞存在于正常组织或良性病变中，在恶性病变中较少或者无分布，因此可以根据“Kupffer 相”中是否伴有廓清以及廓清的程度来帮助对病灶的良恶性进行进一步的诊断，这是应用Sonazoid 的一个优势，但是利用该特性对肝血管瘤进行诊断时，需十分谨慎，由于肝血管瘤特殊的血流动力学特征，此时“Kupffer 相”的廓清并不一定支持该病灶为恶性病变的诊断。

本研究中另存在一些不典型病例出现两种造影剂的增强表现不一致的情况，例如图2。分析原因可能是SonoVue 超声造影的观察时间一般不超过5 min，在这个时间内血窦内的大量造影剂保证了血管瘤的增强强度要高于周围肝实质，同时内部的血窦在相对短的时间内还并未消退，因此观察的造影图像为持续性的高增强。但是Sonazoid 的观察时间一般为30 ～60 min，与SonoVue超声造影相比，显像时间相对较长，残存在血窦内的造影剂终究会随着时间的延长逐渐流空，因此造成了在Kupffer 期造影剂的逐渐廓清，这种表现的差异归因于两种造影剂的诊断时相不同。

综上所述，Sonazoid 和SonoVue 超声造影剂均为良好的血池造影剂，可以在显示病灶微血管灌注的基础上对病灶的良恶性进行定性诊断。与SonoVue 相比，Sonazoid 具有特异性的Kupffer 显像期，可以在血池显像的基础上对良恶性进行进一步的判断。但肝脏血管瘤是一个成分复杂，血流动力学不一致的占位性病变，具有多种非典型的增强模式。对于非典型血管瘤增强模式的分析，本文总结，动脉期的增强模式仍然是诊断最重要的依据，其次分析门脉期及延迟期是否出现造影剂的消退。如果存在造影剂的消退，则需要等待造影剂微泡完全消失后，再次注射造影剂，然后仔细观察动脉期的造影表现，进行综合分析和诊断。对于更多血管瘤Sonazoid 和SonoVue 增强模式的探索，本研究仍然需要积累更多病例进行深入探讨和总结。