获得性子宫动静脉畸形MRI 诊断影像特征分析

许剑涛，宋 亭，刘国标

（1 广州市荔湾中心医院放射科 广东 广州 510170）

（2 广州医科大学附属第三医院放射科 广东 广州 510170）

获得性子宫动静脉畸形（uterine arteriovenous malformations，UAVM）实质就是子宫的某些供血动脉与静脉之间出现了异常的直接通道，但子宫动静脉畸形的发生率极低，临床上多继发于子宫的创伤性诊疗活动后，如人工流产、刮宫、手术、分娩等，主要表现是患者在上述创伤性诊疗活动后出现反复不规则的阴道流血，一般常规的止血药物和物理保守疗法不能缓解[1-2]。随着我国生育政策的开放，高龄产妇、经产妇及剖宫产妇日趋增多，UAVM 患者也可能相应地增多。临床日常工作中经常也会遇到各种各样的难治性阴道出血的患者，如果重视不足或经验缺乏往往会延误诊断而导致大出血，继而引发失血性休克，危及患者生命。既往对子宫动静脉畸形的医学影像研究主要见于超声、CTA 及子宫动脉造影检查[3]，而关于UAVM 的MRI 表现的文献报道非常少[4]。本研究通过分析经我院确诊并治愈的9 例获得性UAVM 患者的临床资料以及MRI 图像，翻阅近期的相关国内外书籍和资料文献，意在探讨获得性UAVM 的MRI 特征性表现，丰富临床诊断依据，增进临床经验，减少对其的漏诊、误诊，以便及时、快速地为患者治疗，降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取广州市荔湾中心医院收治的9 例子宫动静脉畸形患者，年龄28 ～46 岁，均通过子宫动脉数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）检查确诊，并治愈好转出院。上述病患临床症状主要表现为：创伤性诊疗活动后反复出现不规则的阴道流血，都有经益母草、缩宫素等常规的保守治疗，效果不理想，出血反复或持续。追问病史后发现1 例患者既往有2 次以上药物流产病史；2 例病患有多次的药流史以及阴道分娩史；有3 例病患曾药流后再行清宫术；1 例产妇患者为死胎后行清宫术；2 例是剖宫产术后反复阴道流血。

纳入标准：①创伤性诊疗活动后反复出现不规则阴道流血的育龄妇女；②通过子宫动脉造影检查（DSA）确诊为子宫动静脉畸形。排除标准：①先天性子宫动静脉畸形；②生殖系统疾病，如子宫颈癌，子宫内膜癌及卵巢肿瘤等。

1.2 方法

检查仪器采用Philips Achieva 3.0T磁共振成像设备，应用体部相控阵线圈，采取快速自旋回波序列行常规盆腔平扫及动态增强扫描。

技术参数：扫描的序列包括最基本的轴位、冠状位、矢状位T2WI，轴位的T1WI，T2/SPAIR，DWI（b=0、800 s/mm2），增强扫描采用E-THRIVE 序列。其中T2WI：TR 2 500 ms，TE 120 ms，层厚5 mm，层间距为5 mm；TlWI：TR 450 ms，TE 11 ms，层厚5 mm，层间距为5 mm。采集次数3 次。

1.3 图像分析

所有患者在完成图像扫描后上传至阅片工作站，由两名具有丰富影像诊断工作经验的放射医师进行独立分析，通过MRI 的平扫征象、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、动态扫描的影像，观察子宫的形态大小、病灶的位置及特点、信号特征、强化特点、与子宫的关系等各方面影像学表现。如诊断意见不相符，由一名资深的副主任医师带领上述两位医师重新阅片，共同讨论达成一致的诊断意见。

2 结果

2.1 位置与形态

9 例患者中子宫增大的有8 例（其中含复旧子宫），子宫形态正常1 例。5 例UAVM 位于子宫肌层（2 例位于子宫下段，1 例位于子宫底部，2 例位于子宫体的侧壁），4 例UAVM 主体位于子宫肌层但突出于子宫轮廓外。形态多表现为不规则斑片状或结节状，无明确边界。

2.2 MRI 影像特点

子宫内不规则斑片状或结节状混杂信号影，T1WI 以等/低信号为主、内见点片状灶性高信号出血灶（图 1a、图3b），T2WI 信号不均匀性增高，可伴有迂曲流空血管影（图1b、图3a）。增强扫描显示病灶呈渐进性强化，具体MRI 表现为：动脉期病灶呈轻或中度不均匀强化，静脉期和延迟期强化范围逐渐扩大、强化程度逐渐加重，病灶内或周边有时可见增粗的引流静脉影（图1c ～1d、图2b ～2d、图4）。

图1 患者A 的MRI 影像

图2 患者B 的MRI 影像

图3 患者C 的MRI 影像

图4 患者D 的MRI 影像

3 讨论

UAVM 可分为先天性和后天获得性两种。先天性UAVM 绝大多数是因为基因突变，胚胎时期的原始血管发育异常所致，这类型的UAVM 组织形态学检查显示为许多异常的薄壁毛细血管与子宫肌层的血管相互缠绕、沟通，临床上极为少见。后天获得性UAVM 主要继发于感染、创伤（包括盆腔手术、流产、刮腹产、分娩等）以及肿瘤，其病理特点主要为创伤后的动脉细小分支与静脉之间存在多个杂乱的直接通道，通过这些小动静脉瘘管或直接的短路血管，血液从压力高的动脉管腔直接流入到压力低的静脉腔内，没有经过毛细血管网，导致局部血流阻力明显降低、血流速度显著加快，血流容量激增[2]。这种病理损害更会随着时间推进而逐渐加重，在动静脉瘘口周边会形成局部小静脉曲张，进而引发出血、腹部坠胀、疼痛等临床症状。本研究病例均为获得性UAVM，且排除了感染或肿瘤因素。

随着国家三胎政策的开放，既往产妇的生育愿望高涨，高龄产妇以及经产妇怀孕生产的比例也会增高，其中有相当一部分的孕产妇因各种因素曾进行过不同类型的子宫创伤性诊疗活动（如阴道分娩、药物流产、剖宫产、清宫术等），导致子宫出现了不同程度的损伤，UAVM的发病风险相应地增加。本研究中9 例患者全都是发生于各种子宫创伤性诊疗活动后，主要表现是反复不间断的阴道流血，或月经量过多，部分伴有盆腔坠痛，个别患者病变部位有轻微的搏动感，尿频尿急，更有患者出现低血压，临床表现主要取决于获得性UAVM 血管的位置和血管口径的大小，严重者可发生致命性大出血，危及患者生命。

目前临床上对于UAVM 的检查方法首选还是超声检查，其主要表现为子宫内异常无回声区或低回声区中发现丰富的血流信号，且血流方向各异，呈五彩镶嵌的血流信号表现，超声频谱的特点是高速低阻的动脉血流和静脉血液动脉化。但是超声多普勒检查很难确定UAVM的源头动脉和了解其他血管参与血供的情况，更不能连续、立体地显示相关的血管图像，难以准确观察盆腔受累的范围。且超声检查很容易受患者体位、操作医师经验的影响；再者，当UAVM 的位置比较深或接近子宫边缘时，病灶常不易观察而漏诊。

CTA 或CE-MRA 目前已能较好地显示四级以上的腹、盆腔动脉分支，且具有创伤小、可从任意角度重建等优点，现已逐渐应用于UAVM 的诊断中[5]。MRI 无辐射，软组织分辨率高，并可以提供多方位、多序列、多功能成像图，信息量大，对子宫疾病的定位、定性诊断更加有优势。获得性UAVM 的典型MRI 表现为子宫内斑片状或结节状异常信号影，边界不清，增强后呈明显强化，周围见增多迂曲的流空血管影，部分病例还可见供血动脉和引流静脉。

子宫动静脉畸形常常易与以下疾病混淆：①恶性滋养细胞肿瘤（GTN）。恶性滋养细胞肿瘤MR 平扫及增强表现与其较相似[6-7]，鉴别要点在于其具有弥散受限的恶性肿瘤影像学表现，更为重要的是有典型的病史及明显升高的HCG 有助于鉴别。②胎盘植入或胎盘残留，MRI 平扫时稽留的胎盘组织主要表现为宫腔内异常团块信号，T1WI 为等- 高信号，T2WI 则以混杂高信号为主[8-11]，与UAVM 非常难以鉴别，但增强扫描时残留胎盘通常没有血供，因此MR 增强无强化表现；而胎盘植入则可表现为强化不均匀，并与邻近肌层界限模糊[12]。更为重要一点，患者会有不全的胎盘排出史、HCG 升高等临床病史。③子宫肌瘤变性，常表现为子宫形态不规则增大，表面隆起，肿块信号多样，增强扫描子宫肿块不均匀强化[13-14]，与子宫肌层关系密切，无载瘤动脉；另外还可以通过磁共振全域直方图分析、弥散成像、图像纹理分析等多种功能成像方式辅助鉴别[15]。④子宫假性动脉瘤。增强扫描病变明显强化，强化程度与动脉相似，边界清晰，可发现病灶的载瘤动脉[16]。

综上所述，获得性子宫动静脉畸形在磁共振检查里有特征性的表现，能很好地帮助鉴别排除其他原因所引起阴道流血的疾病，为临床诊疗提供必要的影像学依据。