325 例肠梗阻影像学诊断价值分析及误诊体会

何崇保，何云强，唐 煌，胥化虎，刘春玲

（1 江油市中医医院放射科 四川 绵阳 621700）

（2 绵阳市中医医院放射科 四川 绵阳 621000）

（3 江油市人民医院放射科 四川 绵阳 621700）

肠梗阻是临床常见急腹症，有学者统计约占急诊腹部外科的20%[1]。该病是多种肠内外因素导致肠内容物通过受阻出现腹痛腹胀呕吐，继而引发水钠紊乱、酸碱失衡等全身症状[2-3]。学界传统根据病因分为机械型、动力型和血运型；根据是否存在肠管血运障碍，分单纯型和绞窄型。辅助检查方式包括实验室和影像学，学界对DR、超声、CT 和MRI 诊断价值均有论及，普遍认为MSCT 尤以CTA 诊断优势明显[4-5]，典型影像征象概述为肠腔长短不一、高低不等的液-气平[1,6]。临床治疗包括禁食水、胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱以及中医中药等非手术方法和剖腹探查、切除、造瘘等手术术式，影像诊断对临床治疗和预测预后意义重大，尤其对治疗方式指导价值显著[7]。既往研究通过SPSS 分析CT 诊断效能，得出极高的诊断准确率[8-10]，但对于临床实践中腹痛病例检查时机的紧迫性，检查方式选择的局促性，患方依从性和技师水平依赖下的图像质量差异和影像医师、临床医师经验相关性依赖分析不足，对影像学终末诊断、首次及单次诊断符合率区分不清；另外，既往研究对于血运障碍型梗阻影像诊断效能和误诊分析不足，病理基础均为肠壁缺血[1]，但前者可能为梗阻的诱发因素或继发结果，也即两者互为因果。本文结合2018 年5 月—2023 年3 月期间影像诊断的325 例各类型肠梗阻病例，探究临床实践中影像学在各类型肠梗阻的诊断价值，附21 例血运障碍型梗阻误诊体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018 年5 月—2023 年3 月 期 间 于 江 油 市 中医医院影像科诊断的325 例各类型肠梗阻病例，整理全部临床资料：男性142 例，女性183 例；年龄38 ～78 岁，平均（60.12±6.24）岁；病程1.5 ～48.0 h，平均（5.35±1.23）h；开单来源：急诊就诊235 例，住院部70 例，外院转诊20 例；21 例误诊的血运障碍型梗阻病例中，男性14 例，女性7 例；年龄55 ～72 岁，平 均（65.21±4.25） 岁； 病 程1.0 ～36.0 h， 平 均（7.66±1.43） h。

纳入标准：①影像学诊断及图像资料齐全，②临床病历及随访追踪材料完善，③手术病检、数字减影血管造影（DSA）、尸检和病人预后证实。排除标准：①有临床诊断无影像学资料，②有影像学资料，临床资料欠缺，③缺乏临床最终金标准确定诊断的病例。

1.2 方法

325例中，单独使用GE-DR检查27例（8.31%），其中，站立位腹片27 份，仰卧位12 份；联合CT 及数字X 射线摄影（DR）检查45 例（13.85%），其余253 例（77.85%）使用Philips MX16CT 和万东128 排CT 扫描；全部病例中执行增强扫描25 例，共完成影像学检查802 例次（不包括院外DSA 检查5 例）。2 名副高级放射医师参考影像工作站结合MIP、MPR、CTA/CTE、VR 图像回顾性分析讨论，意见不一致时协商为准。以手术病检、DSA、尸检和病人预后MDT 会诊及随访追踪等方式确定诊断作为金标准。分时段检查及临床确诊依据详见表1、表2。

表1 325 病例影像学检查频次及时段统计 单位：例

表2 325 病例临床确诊依据来源 单位：例

本组误诊21 例血运障碍型肠梗阻，采用CT 平扫9 例，双期增强扫描12 例，院外数字减影2 例，前后共完成CT 扫描98 次。影像学检查频次及临床确诊依据见表3、表4。

表3 21 例血运障碍型肠梗阻误诊病例CT 扫描频次

表4 21 例血运障碍型肠梗阻误诊病例确诊依据来源 单位：例

1.3 观察指标

以临床确定诊断为金标准，观察325 病例的影像学诊断价值包括判定：①梗阻原因及类型，分为机械型、血运型、动力型三个维度。②分别从终末、单次、首次影像诊断结论和灵敏度、特异度、准确率等维度建立影像学诊断价值分析模型。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性 +假阳性）×100%，准确率为（真阳性+真阴性）例数 /总例数×100%。终末影像诊断为本组病例实践中影像学最终结论，历经临床随访校对及影像复查修正。③ 血运障碍型误诊原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行处理，通过亚组分析控制混杂因素和样本偏倚。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher 精确概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类型肠梗阻影像学诊断价值

以终末影像诊断结论为待评定组，325 例临床确定诊断结论为循证对照组，得出影像学诊断效能分析表，见表5。

表5 各类型肠梗阻影像学诊断效能分析 单位：例

考察本组21 例血运障碍型肠梗阻误诊病例，以初始影像学结论和2 名副高级放射医师回顾性诊断为待评定组，临床确诊为对照组，得出效能对比表，见表6。

表6 21 例血运障碍型肠梗阻误诊病例影像学初始、回顾诊断效能比较单位：例

影像学在各型肠梗阻诊断效能存在不同，终末影像诊断与确定诊断之间无显著差异（P＞0.01），印证了影像学较高的诊断价值；在灵敏度和特异度方面，机械型肠梗阻分别为87.59%和77.97%，血运型分别为83.33%和93.09%，动力型则为80.95%和87.35%，本组数据低于李彤巍等[9]研究。由于回顾性对照诊断医学研究固有的横断面样本偏倚，特别是本组病例相对于各类型梗阻标本量差异较大，有必要进一步验证。本组21 例误诊病例回顾性影像学诊断结论与临床确定诊断无差异（P＞0.05），证实了影像学回顾性诊断效能较之初始诊断有明显提升，为误诊分析奠定了逻辑依据。

2.2 各类型肠梗阻影像学诊断符合率分析

本研究采用了亚组分析控制混杂因素干扰。诊断符合率为影像学诊断以临床金标准为参照，排除假阳性和假阳性两种情形。本组共完成325 个病例和802 份影像学图像，方法1 以325 例影像学最终检查结论为待评定组，对照临床确定诊断，计算影像学终末诊断符合率；方法2 以802 份影像资料单次影像学结论为待评定组，以临床确定诊断为循证标准组，计算单次影像学诊断符合率；方法3 为首次影像学诊断结论为待评定组，对照临床标准诊断得出首次影像学诊断符合率。分别从影像学终末诊断、单次诊断和首次诊断三个维度分析影像诊断效能，见表7。

表7 各类型肠梗阻终末、单次、首次影像学诊断符合率

由上可见，终末影像诊断结论在临床实践中历经随访和复查、会诊，经完善、校对及修正，其准确性明显高于单次和首次影像诊断，形成影像学最终结论；血运障碍型在影像学终末诊断、单次诊断和首次诊断符合率方面均低于其他类型，并最终影响影像学整体诊断效能。

2.3 肠梗阻影像诊断价值的他因分析

为进一步验证肠梗阻影像学诊断价值，笔者假定影像医师的诊断经验、技师水平或患者依从性造成的图像质量差异、临床医师的经验判断和复查频次等因素，分别探索混杂干扰因素。

他因一是以首次影像学诊断结论不符的136 份报告为待评定组，考察影像医师职称差异可能造成的诊断价值的影响度，见表8。

表8 影像医师对肠梗阻影像学诊断价值的影响分析

期间该院放射科共有6 名医生参与日常倒班排班，分别为2 名医师、2 名主治医师和2 名副主任医师，人均班次和诊断例数随机，据上表可见低年资初级医师漏诊误诊例数相较其他组别更高，具有统计学参考意义，即假定成立。

他因二是以首次影像学诊断结论不符的136 份报告为待评定组，诊断符合189 份为对照组，考察两组图像质量差异可能造成的诊断价值影响。图像质量源于影像技师耐心责任心、患者依从性以及设备等不可抗拒的因素。评分依据以标准摆位、异物污染、屏气训练、运动伪影、检查前肠道准备、图像后处理度各1 分，技术参数4 分（包括噪声、曝光度、灰雾度、视野范围、图像密度、对比度等）合计10 分，见表9。

表9 图像质量对肠梗阻影像学诊断价值的影响分析

本表显示对照组优片率（77.25%）和合格率（96.83%）明显高于待评定组（58.82%和86.76%）。具有统计学参考意义，即假定成立。

他因三是以52 例确定误诊、漏诊病例为研究对象，8 人专家组回顾性逆向推导临床医师的经验差异可能造成的影像学诊断价值差异，见表10。本表显示临床医师经验在复查不及时和选择影像方式有误方面占比最大，一定程度影响了肠梗阻影像学诊断价值，即假定成立。

表10 临床医师对肠梗阻影像学诊断价值的影响分析

3 讨论

众所周知，DR 腹片是多年来肠梗阻的首选方式，具有经济便捷的实用价值，至今在基层医院仍占据主流市场；CT 平扫良好的空间和密度分辨率超越DR 腹片已在县域及城市中大型医院广泛运用；增强CT 或DSA 一定意义上具有确诊价值，而MRI 实践中少有涉及。不同的影像学手段对于各类型肠梗阻检出率千差万别，其原因归结为梗阻机制导致的影像学征象差异和影像学手段本身的辨别能力[11]。本组研究表明，对于临床最常见的机械型梗阻（本组71.69%）来说，终末影像诊断符合率与临床确定诊断无显著差异，在于其典型的影像学征象、临床病史和相对缓慢的病程；动力型肠梗阻相对较高的诊断符合率也在于其典型的影像学征象、临床和实验室电解质验证；上述类型与影像技术选择、图像质量相关性较低，与临床医师开具影像检查时机和及时复查关系紧密，原因在于临床症状往往早于影像学征象6 ～8 h[12]，而相对缓和的症状给予临床医师充足的时间预判和开单。

血运障碍型病理基础分为原发（血运型）或继发（绞窄型）引发肠壁一系列缺血坏死及功能障碍。原发型为SMA、IMA 及其分支栓塞或血栓形成引发阻塞所致，继发型则以梗阻为诱因。DR 腹片价值在于依据肠曲气液平的高低宽窄推定肠功能状态，CT 平扫显示肠壁增厚、管径增宽，SMA 栓塞以右半横结肠以上，IMA 栓塞以左半横结肠以下表现为主[13-14]，间接征象包括肠套叠和扭转，系膜根部模糊、迂曲，有人认为是可靠的间接依据[14]；闭袢型梗阻由粘连及嵌顿肠襻和系膜旋转、扭曲[15]形成腹内疝，寻找相对固定的香蕉串或花瓣形特殊肠型和“咖啡豆”“假肿瘤”等征象具有一定价值，有报道乙状结肠扭转较常见，位于盆腔或下腹部的“萝卜根”样梗阻点具有较高辨识性；肠壁间或系膜静脉、门静脉内小气泡征，认为是肠坏死的可靠依据[16]，有学者认为此类患者的预后很差，死亡的风险达50 ～88%[15]；但上述征象终归DR 和CT 平扫价值均有限。增强CT 或DSA 显示系膜动、静脉及其分支血栓为直接依据，病段肠襻强化减弱或不强化及肠壁水肿晕征均是可靠的间接征象。有作者认为判定位于中心部位的上一级肠系膜动脉增强CT意义非凡[14,16]，也有报道认为，此点是鉴别完全和非完全闭袢形成的特征表现[17]。然而，实践中受限于病情急迫性和检查局促性，肠道准备及增强CT 往往难以如愿，导致影像学诊断价值不足。另外，笔者认为病程中及时复查有利于校正诊断和判断进展，然而血运障碍型起病迅猛，如单纯性机械梗阻继发血运障碍或肠壁肌肉运动功能失调[5]，转换成血运型或合并动力型引发坏死和穿孔，两种类型梗阻的转换或并存，临床医师重视不足、症状变化关切不够，措手不及复查迟缓一定程度上也影响了影像学价值；判断是否血运障碍是根据梗阻点对于肠曲内外的阻断情况而定，有学者认为弥漫性肠系膜模糊为预测血运型肠梗阻特有CT 征象[1]，然本文结果并非如此，目前CT 对此的前瞻性研究在敏感性和特异性方面均属欠缺。

血运障碍型肠梗阻临床症状急危重，进展快，腔内气液平并不显著或广泛，症状和影像征象不匹配，呼吸训练和扫描参数规范，检查前胃肠道准备及增强扫描有重要的鉴别价值，其检出率相对来说具有更高的医师经验、图像精度和检查方式依赖性，参与影像学诊断价值因素构成毋庸置疑。尽管本组病例其终末影像学诊断与确定诊断无显著差异，在于临床实践中的不断修正和影像学诊断相较临床诊断的决定性因果关系，即影像学最终成为临床采用的确定诊断。患者依从下的图像质量保障和及放射技师责任心，对影像学诊断价值均构成一定的影响度。尤为重要的，影像医师对于重要征象的识别经验、细致观察和概念的精准把控是避免误诊的根本所在，尽管各家众说纷纭，但终归为欠缺典型征象。

综上所述，终末影像诊断结论历经临床随访校对、影像复查修正和会诊完善，为实践中影像学最终结论，其准确性明显高于单次和首次影像诊断符合率，具有较高的肠梗阻诊断价值；影像医师的业务水平、技师或设备依赖及患者依从性造成的图像质量差异、临床医师的经验判断和复查频次均参与影像诊断价值因素构成。血运障碍型在影像学终末诊断、单次诊断和首次诊断符合率方面均低于其他类型，除外临床客观存在的起病危急和非理想状态的检查方式局限，回顾分析初始诊断存在征象遗漏和概念混淆，是漏诊和误判的基础，此型DR和CT 平扫价值有限，具有鉴别意义的增强CT 往往难以如愿，导致影像学诊断价值不足。另外，本文述及血运障碍型的原发或继发因素，以及各型梗阻之间的进展转归、转换并存，应加强复查频次和增强CT 扫描比率，提升影像辨识力和临床重视度，有待于深入研究。